從“尺膚”考證看日本尺膚腹診法指導經方應用

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(1. 遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032；3.江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 高郵 225600)

日本漢方醫(yī)學是中醫(yī)學傳播到世界的一朵奇葩，特別是漢方鼎盛的江戶時期，漢方醫(yī)家曲直瀨玄朔《百腹圖說》的出現成為首部腹診專著，開啟了日本特色漢方腹診的時代。期間稻葉通過對《內經》尺膚的考證，獨創(chuàng)性地提出“尺膚”應定位在鳩尾(劍突下)至臍的腹部皮膚，在此基礎上漢方醫(yī)家不斷研讀《傷寒雜病論》等中醫(yī)經典，發(fā)揮尺膚腹診的優(yōu)勢，在臨床上亦取得尚佳療效，迄今為止腹診專著的刊行本與手抄本已近150多種。同時也使?jié)h代以前就曾遍應用于臨床，卻因封建禮教束縛而日漸式微的腹診在日本得以重新煥發(fā)生機。本文選擇尺膚腹診結合經方臨床應用為切入點，力圖使腹診之學于理論上有源頭活水，于臨證上亦能有所裨益。

1 尺膚的部位

“尺”字在《說文解字》中單指度量單位，即“尺，十寸也。人手卻十分動脈為寸口，十寸為尺，所以指斥規(guī)矩事也”[1]。值得注意的是，這里的“十寸為尺”是指尺的長度，并不能望文生義將其作為寸口向上延伸10倍即為尺膚的依據。尺膚診法最早詳載于《靈樞·論疾診尺》，提到“余欲無視色持脈，獨調其尺，以言其病，從外知內，為之奈何”，可見尺診是相對獨立于脈診的一種診療方法，詳考《內經》中脈象并無寸、關、尺之分，這里有必要劃清界線。在注釋上，王冰、馬蒔等諸多醫(yī)家皆將“尺”作為肘至腕之皮膚，認為“尺之皮膚者，從尺澤至關，此為尺分也；尺分之中，關后一寸動脈，以為診候尺脈之部也；一寸以后至尺澤，稱曰尺之皮膚”。而日本漢方腹診家則提出尺的部位應該為胸腹，由鳩尾至臍之間約為一尺的距離。

首先《素問·脈要精微論》中提到：“尺內兩傍，則季脅也。”季者末也，季肋即是終末之肋，顯然與前臂肌膚相差甚遠?！鹅`樞·論疾診尺》中除了涉及“尺”這一部位，同時還有“臂中”“掌中”“肘”幾個部位，其中“臂”一詞遍考《內經》皆指腕至肘中間的部分，與“臑”對應。只有《靈樞·五色》中指出：“顴者，肩也； 顴后者，臂也；臂下者，手也”，此處為孤證，且與臂的位置并不矛盾，故仍見“臂”作為腕至肘中間的部分看待，則此處“尺”應與“臂中”非同一位置，作為一個反證。

《靈樞·論疾診尺》提到：“尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內以候膈……下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”，客觀地將身體軀干分為上中下三段，同時與臟腑四肢有了較為精確的聯系(圖1[2])。又提到“審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅脆，而病形定矣”，此處若理解為肘至腕的皮膚，在臨床實際中確實很難表現出“寒熱、緩急、小大、滑澀、堅脆”的差異，相反而在急腹癥、肝硬化及癌癥等病變時胸腹部皮膚確有明顯的皸裂等表現。因此筆者更傾向于日本學者將“尺膚”確定為鳩尾至臍之間皮膚的說法。

2 尺膚腹診的意義

日本醫(yī)家吉益東洞在《醫(yī)斷》[3]中明確提出：“腹者，有生之本，百病根于此焉，是以診病，必候其腹”，著重強調腹診的必要性，在此不妨引用一下尺膚腹診第一個醫(yī)案記載?！妒酚洝け怡o倉公列傳》[4]：“蟯瘕為病，腹大，上膚黃粗，循之戚戚然……切其脈，循其尺，其尺索刺粗，而毛美奉發(fā)，是蟲氣也。其色澤者，中臟無邪氣及重病?！贝饲写缈谥}，同時循摸胸腹之皮膚，可見尺膚絡脈凸起，肌膚枯焦，診斷為蟲氣。正是通過尺膚腹診判斷五臟并沒有感受其他邪氣，幫助醫(yī)者作出準確診斷。

圖1

《靈樞·論疾診尺》曰：“尺膚滑，其淖澤者，風也……尺膚澀者，風痹也。尺膚粗如枯魚之鱗者，水泆飲也。尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也……尺膚寒，其脈小者，泄、少氣。尺膚炬然，先熱后寒者，寒熱也。尺膚先寒，久持之而熱者，亦寒熱也?！贝颂幙梢姵卟科つw對風、寒、火、熱、痰濕等外邪有著更為敏感的反應。風水侵襲之時尺膚表現出滑潤之感，風邪痹阻則表現為尺膚艱澀，溢飲為患則表現為尺膚粗糙如魚鱗狀，若尺膚寒涼參之脈小則為虛性泄瀉之屬，若尺膚熱甚久按之覺寒、寒甚久按之覺熱都是寒熱錯雜之原因。以此診病再參合歸屬臟腑，便可更精確地了解病情。彭靜山[5]也有凡病人腹痛，取仰臥位輕按腹部尋找最涼部位，即是最疼痛的部位，參以經絡循行及配合針灸用藥每獲良效，可見腹診之重要性。

3 尺膚腹診的方法

患者取仰臥位，雙手自然附于大腿兩側，下肢取伸展位，使腹直肌保持自然長度，醫(yī)師站于患者右側并用右手診查，進行觸診之后再令患者屈膝。根據《內經》中的記述可簡單分為 “循、按、捫、推”4種方法?！把弊直玖x為順著、沿著之意，此處引申為順著腹部皮膚撫摸診察，主要判斷尺膚的“滑澀、寒溫、大小”，相當于現代醫(yī)學的淺部觸診；“按”則是通過“以手按其腹，隨手而起”的方式診察腹部，主要用于判斷疼痛類型與程度、疼痛與臟腑的關系、積聚的部位等情況，相當于現代醫(yī)學的深部觸診。日本漢方學者又將其細化為“覆手壓按法”和“三指深按法”，“捫”字本義為撫摸、扶持，與“循”按照一定方向診察有一定區(qū)別，在實際操作上更注重局部病變的情況，通過“視而可見，捫而可得”判斷局部是否有實邪阻滯，同時注意感受腹部動脈的搏動與脈診互參；關于“推”有此一段論述：“推而外之，內而不外，有心腹積也；推而內之，外而不內，身有熱也；蓋形身之上下，即臟腑所居之外候也”，“內”同“納”意，此處通過推來判斷腹部包塊與臟腑的關系。

雖診察方法與現代醫(yī)學的“望、觸、叩、聽”基本接近，但診察內容與理論體系卻不盡相同。為使腹診分區(qū)規(guī)范化，中國中醫(yī)科學院腹診課題組參考歷代醫(yī)家著作成果，提出了腹診十一分區(qū)法[6]：“胸區(qū)、心區(qū)、左脅部、右脅部、左脅下、右脅下、臍部、小腹、左少腹、右少腹、心下”11個區(qū)域，將陰陽氣血、脹滿疼痛、瘕積聚為主要診查目標，判斷內在臟腑、經脈、氣血津液等方面的病理變化。日本漢方醫(yī)家藤平健《腹診講座》[7]中更注重腹肌力量，將腹力分為“軟甚、軟、偏軟、微軟、中等、微實、偏實、實、實甚”，在虛實辨證中具有重要指導意義。

4 尺膚腹診指導經方應用

張仲景的尺膚腹診是嚴格按照《內經》“以外揣內，以內揣外”的思想為指導原則實施的?！秱s病論》中根據胸腹的各種征象，如心下痞、心下滿、心下悸、心下支結、少腹?jié)M、少腹腫痞、少腹急結、胸脅苦滿、脅下硬滿等參以癥狀及病因病機進行綜合分析，得出臟腑疾病反映于外在腹部的客觀實質征象，從而將腹部的征象與湯證緊密結合，形成包含在湯證中獨具特色的腹證。如桂枝湯證、大承氣湯證、小陷胸湯證等。本文參考《腹證奇覽》及《腹證奇覽翼》選取6個典型的腹證加以分析。

4.1 大建中湯證

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！狈剿帲菏窠范先ズ梗山膬?，人參三兩，膠飴一升。腹證概括為“臍周有頭足、蛇漫游走，疼痛”，此證為胸中陽氣不宣，陰寒之氣自下而上、上下攻沖作痛，結于胃腸之寒邪上沖皮起，現代醫(yī)學則認為是陣發(fā)性腸蠕動亢進且具有劇烈腹痛者。

此腹證以里虛證為主，全腹軟弱無力且遲緩，當與小建中湯證之“腹中拘急、少腹弦急”相鑒別。小建中湯當以腹肌表面拘攣為主，伴周身乏力，精力不足；此方亦應與“雷鳴切痛，胸脅逆滿”之附子粳米湯相鑒別，附子粳米湯當以水氣走于腸間，雷鳴不止主要區(qū)分?，F代醫(yī)學多認為其是胃痙攣、腸疝痛等應激性亢進表現，大建中湯證則趨向于腸套疊、腸扭轉、腸狹窄等虛寒性疾病。

4.2 柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！狈剿帲翰窈?、龍骨、生姜、人參、茯苓、鉛丹、黃芩、牡蠣、桂枝各一兩半，半夏二合，大棗六枚，大黃二兩。腹證概括為“胸脅苦滿、心下部有抵抗，心下部膨滿，腹部多見臍上動悸”，此證為妄下之后，正氣虛耗血氣虧損，津液不榮于外，但邪未深入，以少陽見證為主。

此腹證為實證，介于大小柴胡之間，與苓桂術甘湯“癇證，心下悸，胃內水?！毕噼b別。雖同有精神癥狀與津液問題，但苓桂術甘湯主要是水飲停聚中焦并無明顯熱證；還應與甘麥大棗湯“婦人臟躁”相鑒別，甘麥大棗湯多有自覺或腹診的“腹皮拘急”；柴胡桂枝干姜湯與此腹證基本近似，但柴胡桂枝干姜湯脈診與腹診均無里，表現為里虛更重邪尚羈留太陽為主。

4.3 黃連湯證

《傷寒論》第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！狈剿帲狐S連、炙甘草、干姜、桂枝(去皮)各三兩，人參二兩，半夏半升，大棗12枚。腹證概括為“胸中有熱迷亂而疼痛，自心下至臍上疼痛，按之硬而干嘔者”，此證為熱邪羈留中上焦，寒邪羈留中下焦，上下相隔，陰陽升降失調。

此腹證為寒熱錯雜，當與半夏瀉心湯“心下痞硬”相鑒別。同為寒熱錯雜，半夏瀉心湯為熱邪兼水邪聚于心下，故以苦降為主；還應與柴胡劑“腹痛，胸脅苦滿，心下支結，心下急”相鑒別，此為邪在少陽胸脅，非在胃中，故必無苦滿與往來寒熱。

4.4 桃核承氣湯

《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯?！狈剿帲禾胰?0個，大黃四兩，甘草二兩，桂枝二兩，炙芒硝二兩。腹證概括為“小腹急結，臍下瘀血”，此證為熱結膀胱，陰血蓄而不行。

此腹證以瘀血為主，當與桂枝茯苓丸之“臍兩側充實，觸之有抵抗伴壓痛”相鑒別。與桃核承氣湯比較此證患處固定，脈多沉遲而緊；還應與抵當湯相鑒別，相比較而言抵當湯少見少腹急結，但健忘較重，腹證并不明顯；大黃牡丹湯則初起壓痛為主，急結不明顯，又可見腫脹、發(fā)熱、便秘等兼證可資鑒別。

4.5 真武湯

《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。”《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！狈綖椋很蜍呷齼桑仔g二兩，芍藥三兩，生姜三兩，附子1枚(炮)。腹證概括為“腹軟滿，心下悸，身動”。此證一則為下焦腎水，因心液不足隨陽上犯，陽氣泄水氣無所依；一則為上焦津枯腎水上救，腎陽不能制水，水飲停為水氣。

此證為腎陽虛不能化水，當與四逆湯“四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷”相鑒別。真武湯多有發(fā)熱、小便不利、心下悸之水邪不化，四逆湯則更多表現為虛寒證的小便利兼下利清谷；亦與苓桂術甘湯之眩暈不同，苓桂術甘湯多脈沉緊，表現為直立性眩暈伴有氣上沖之感。

尺膚腹診歷史由來已久，但建國以來對“尺膚”考證的文章不足15篇。本文借鑒日本漢方醫(yī)家對尺膚為鳩尾至臍的腹部皮膚這一見解，詳細考證了《內經》涉及“尺膚”及“尺膚診”的原文，明晰了《內經》中并無寸關尺三部分診的診脈方式，提出了“尺膚”確為鳩尾至臍的腹部皮膚這一看法。在此基礎上對《傷寒雜病論》中涉及的脈診及腹診內容有了更清晰的認識，不僅僅把腹部癥狀停留在患者的主觀感受上，更多地利用“循、按、捫、推”的方法客觀的對應癥狀，不斷對腹證和方證關系進行挖掘探索，進一步發(fā)展張仲景六經辨證論治的優(yōu)勢，更好地為臨床患者服務。