冷沉淀質(zhì)量事件可追溯性的調(diào)查與分析

楊育淼 樊 晶 李浩瀧

（天津市血液中心質(zhì)量管理科，天津 300000）

血液作為一種特殊藥品于臨床得到廣泛應(yīng)用，血液質(zhì)量是血站工作的重點(diǎn)[1]，而冷沉淀作為一種重要的血液成分，在臨床治療中也取得了顯著效果，如促進(jìn)凝血、促進(jìn)愈合、提高免疫力、減少并發(fā)癥等，因此，對(duì)冷沉淀的科學(xué)研究具有較大實(shí)際意義，而冷沉淀的質(zhì)量控制結(jié)果也在該成分血液的質(zhì)量評(píng)定中起到了尤為重要的指示作用。GB18469-2012《全血及成分血質(zhì)量要求》中規(guī)定，冷沉淀的質(zhì)量控制項(xiàng)目有外觀、容量、纖維蛋白原含量、Ⅷ因子含量和無菌檢查[2]。2016年10月至2017年12月冷沉淀質(zhì)量控制抽檢結(jié)果顯示近四分之一不合格，瀕臨國(guó)標(biāo)合格率最低限，出現(xiàn)典型質(zhì)量事件，但經(jīng)過調(diào)查分析整改后，2018年1～8月冷沉淀抽檢結(jié)果質(zhì)量大幅度回升?，F(xiàn)就該質(zhì)量事件的調(diào)查分析及整改結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 材料來源：隨機(jī)抽取天津市血液中心成品庫(kù)內(nèi)的冷沉淀，每月4袋。2016年10月至2018年8月共計(jì)92袋。

1.1.2 儀器：FRESENIUS KABI全自動(dòng)血液成分分離機(jī)、Dometic全自動(dòng)水平接觸式速凍箱、生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D 細(xì)菌培養(yǎng)儀、日本Sysmex 公司cs-2000i血凝儀、日本Siemens公司提供的FⅧ因子質(zhì)控品、乏FⅧ因子血漿、緩沖液、氯化鈣、APTT、纖維蛋白原。

表1 2016年10月至2018年8月全年冷沉淀抽檢結(jié)果（不合格數(shù)/總數(shù)）

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法：嚴(yán)格按全自動(dòng)血凝分析儀操作說明和試劑要求，采用凝固光學(xué)檢測(cè)法。

1.2.2 質(zhì)控抽樣方法：嚴(yán)格按照《血站技術(shù)操作規(guī)程（2015版）》規(guī)定，每月抽檢4袋。

1.2.3 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：GB18469-2012《全血及成分血質(zhì)量要求》。根據(jù)冷沉淀制品的外觀、容量、纖維蛋白原含量、FⅧ因子含量和無菌檢查5個(gè)項(xiàng)目的抽檢結(jié)果，從采血到冷沉淀制備的每個(gè)環(huán)節(jié)分析導(dǎo)致該質(zhì)量事件的原因。

2 結(jié) 果

在2016年10月至2017年12月這個(gè)時(shí)間段，冷沉淀5個(gè)質(zhì)量控制項(xiàng)目中，外觀、容量、無菌檢查的合格率可達(dá)100%；纖維蛋白原不合格數(shù)為3袋，不合格率為2.78%，占據(jù)不合格總數(shù)的23.08%；而FⅧ因子含量的不合格數(shù)為11袋，不合格率為18.33%，占據(jù)不合格總數(shù)的84.62%，其中1袋為二者均不合格。由于纖維蛋白原不合格數(shù)過低，分析意義不大，而FⅧ因子含量不合格數(shù)較高，更有價(jià)值，故將FⅧ因子含量不合格具體數(shù)值繪制圖表并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。見表1、圖1和圖2。

圖1 FⅧ因子含量不合格具體數(shù)值統(tǒng)計(jì)表

圖2 纖維蛋白原及FⅧ因子含量不合格數(shù)及所占比例

從表1可以看出，F(xiàn)Ⅷ因子含量不合格數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于纖維蛋白原不合格數(shù)，前者數(shù)值為后者的接近4倍，故進(jìn)行FⅧ因子含量不合格的數(shù)據(jù)分析更有價(jià)值和意義。表1可以看出，自2016年末至2017年底，冷沉淀抽檢FⅧ因子含量，除2017年12月較低外，其余基本保持在60～80 IU/袋，接近標(biāo)準(zhǔn)值的范圍水平，通過調(diào)查分析，收集大量數(shù)據(jù)，得出結(jié)論采血及冷沉淀制備等操作步驟均不存在錯(cuò)誤，而最終成品的速凍環(huán)節(jié)有疏漏，由于相關(guān)科室工作人員為提高工作進(jìn)度，將成品冷沉淀多層疊加放置與速凍機(jī)上，導(dǎo)致中間層部分成分血液未凍實(shí)，出現(xiàn)溏心情況。我們懷疑該環(huán)節(jié)的疏漏最終導(dǎo)致大量不良實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故通知相關(guān)科室工作人員改進(jìn)具體工作環(huán)節(jié)后，在質(zhì)量控制管理科儀器參數(shù)未變動(dòng)前提下，嘗試在2017年底集中抽取56袋冷沉淀進(jìn)行整改試驗(yàn)，結(jié)果有大幅度提升，2018年1～8月的冷沉淀抽檢結(jié)果均良好，大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不穩(wěn)定不理想的情況并未再次出現(xiàn)，證明整改措施實(shí)施結(jié)果成功。

3 討 論

近年來，隨著人們對(duì)成分輸血認(rèn)識(shí)的不斷提高和對(duì)冷沉淀研究的不斷深入，冷沉淀的臨床應(yīng)用也越來越廣泛?，F(xiàn)不僅適用于傳統(tǒng)的各種原因引起的凝血因子缺乏的患者如血友病、大出血等，還適用于燒傷、腫瘤、皮膚黏膜疾病、彌散性血管內(nèi)凝血、多發(fā)傷和手術(shù)創(chuàng)傷等領(lǐng)域[3]。臨床上常出現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)。

制備冷沉淀的過程實(shí)際是對(duì)凝血因子的一種濃縮過程[4]。通過查閱相關(guān)資料及跟蹤查詢，對(duì)影響冷沉淀FⅧ因子含量的關(guān)鍵因素分析如下：冷沉淀的制備經(jīng)歷了全血采集、新鮮冰凍血漿制備及儲(chǔ)存、冷沉淀制備3個(gè)階段，影響因素是多方面的，有些可避免，有些不可避免，涉及到全血的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、分離以及新鮮冰凍血漿的融化、分離、入庫(kù)等諸多環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)均可影響冷沉淀的質(zhì)量效果。

自2016年10月至2017年12月共計(jì)抽檢60袋冷沉淀，質(zhì)量控制抽檢結(jié)果均處于不穩(wěn)定不理想狀態(tài)，因此追蹤天津市血液中心從血液采集、冷沉淀制備及儲(chǔ)存各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)冷沉淀速凍環(huán)節(jié)有不定因素，制備的成分血液部分出現(xiàn)溏心情況，對(duì)該步驟進(jìn)行整頓改善，由以前的疊層鋪放改為平層鋪放，冷沉淀未凍實(shí)有溏心的狀況大為好轉(zhuǎn)。改進(jìn)工藝環(huán)節(jié)后，2017年底集中抽檢冷沉淀共計(jì)56袋，試驗(yàn)結(jié)果有大幅提升，2018年全年該成分血液質(zhì)量控制結(jié)果均良好。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析后，我中心相關(guān)科室改進(jìn)工作流程，為提高冷沉淀質(zhì)量，充分發(fā)揮其臨床功效給予了極大的保障。

這里，我們討論的是存在問題的環(huán)節(jié)—速凍。速凍是保存FⅧ因子的關(guān)鍵加工步驟。冷凍速率和血漿中心溫度是兩個(gè)關(guān)鍵參數(shù)，擬速凍的血袋要逐袋平放，而不應(yīng)重疊堆放。制備好的冷沉淀應(yīng)快速凍結(jié)，最好在60 min內(nèi)將中心溫度降至-30 ℃以下[5]，控制好設(shè)備和環(huán)境溫度、制備的最佳時(shí)間等環(huán)節(jié)[6]，在冷沉淀制備過程中，貫穿整個(gè)冷鏈的是人，人是做好冷鏈的第一要素，加強(qiáng)責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使每個(gè)環(huán)節(jié)人員都能意識(shí)到其在冷鏈中的重要作用，冷鏈才能得到保障[7]。通過采取以上措施，不斷分析總結(jié)冷沉淀由采集到制備過程中的經(jīng)驗(yàn)，提高了職工的操作技能，加強(qiáng)科室間溝通。當(dāng)然，質(zhì)量控制管理人員的檢測(cè)過程也應(yīng)注意合理安排，對(duì)冷沉淀中的FⅧ因子和纖維蛋白原進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)時(shí)，通常是將冷沉淀放置30-37 ℃水浴融化，快速融化，時(shí)間不超過10 min[8]。實(shí)驗(yàn)后將質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行反饋和分析總結(jié)，識(shí)別制備過程中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，制定糾正預(yù)防措施，以便相關(guān)科室在制備過程中加以控制，降低不合格率，使冷沉淀的質(zhì)量不斷提高[9]。

通過此次質(zhì)量事件的調(diào)查、分析與整改，強(qiáng)化了員工的責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，提高技術(shù)水平和工作人員綜合素質(zhì)，有效控制了冷沉淀制備的關(guān)鍵點(diǎn)，大大提高了冷沉淀的合格率，使臨床輸注效果不斷提高，為臨床用血保駕護(hù)航，為用血者的生命安全作出更大貢獻(xiàn)[10]。