銀屑病早發(fā)型與晚發(fā)型臨床差異的橫斷面調(diào)查

汪艦笛 焦運(yùn)慧 駱志成

銀屑病目前認(rèn)為是一種常見的由免疫介導(dǎo)的慢性皮膚炎癥性疾病，亦可累及其他系統(tǒng)，會(huì)損害患者的身心健康和社會(huì)功能。1985年Henseler和Christophers[1]將銀屑病分為早發(fā)型銀屑病(early-onset psoriasis，EOP)和晚發(fā)型銀屑病(late-onset psoriasis，LOP)，并將銀屑病發(fā)病年齡小于40歲定義為早發(fā)型，而發(fā)病年齡大于或等于40歲定義為晚發(fā)型。近年來世界各國許多學(xué)者對(duì)銀屑病早發(fā)型與晚發(fā)型進(jìn)行了臨床流行病學(xué)研究[2,3]，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同人群中臨床特征存在一定差異。因此，本研究采用橫斷面研究，研究銀屑病早發(fā)型與晚發(fā)型各自臨床特征及健康狀況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 從蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科門診及住院部收集2016年1～12月明確診斷的樣本，診斷均由副主任醫(yī)師以上完成，符合銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 問卷內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病年齡、身高、體重、家族史、既往史、加重因素、甲損害、舌改變、瘙癢情況、合并癥等，同時(shí)完成銀屑病的面積及嚴(yán)重程度評(píng)分(psoriasis area and severity index，PASI)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(medical outcome survey short form 36，SF-36)及皮膚病生活質(zhì)量調(diào)查表(dermatology life questionnaire index，DLQI)。其中SF-36量表及DLQI表由患者本人填寫，由于文化程度限制的由皮膚科醫(yī)師通過詢問后填寫，對(duì)于尚無判斷能力的兒童則不填寫。共納入352例，根據(jù)年齡分為兩組，其中早發(fā)組279例，晚發(fā)組73例。尋常型銀屑病的嚴(yán)重程度由PASI評(píng)分來確定，本研究中定義輕度<3分，15分>中度≥3分，重度≥15分[5]。在家族史方面，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)親屬中任何一級(jí)親屬出現(xiàn)銀屑病均認(rèn)定為家族史陽性。本研究中，所納入的合并癥包含高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥及肥胖，患者合并其中一種或一種以上則認(rèn)為存在合并癥。SF-36由36個(gè)問題組成，主要包含八個(gè)部分，分別為生理機(jī)能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)，此外還包括健康變化(health transition，HT)。用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.2 早發(fā)組與晚發(fā)組的臨床特征 在兩組病例中病程小于10年的患者比例均較多，以晚發(fā)型患者更為顯著，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.037，P=0.005)。在早發(fā)型患者中出現(xiàn)掌跖損害的16例，晚發(fā)型患者中11例，構(gòu)成比分別為5.73%和15.07%，晚發(fā)型患者中出現(xiàn)掌跖損害的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.170，P=0.007)。早發(fā)型患者中出現(xiàn)合并癥的26例，晚發(fā)型中17例，其構(gòu)成比分別為9.32%和23.29%，晚發(fā)型患者出現(xiàn)合并癥的幾率顯著高于早發(fā)型患者，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，可以認(rèn)為兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.528，P=0.001)。家族史方面二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.362，P=0.124)。見表1。

2.3 銀屑病患者皮損嚴(yán)重程度、健康狀況及生活質(zhì)量 早發(fā)型PASI評(píng)分為(9.26±7.905)分，晚發(fā)型為(9.98±10.620)分，采用t檢驗(yàn)，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.608，P=0.543)。兩組SF-36量表總分分別為(644±184.573)分和(622.45±198.519)分，兩組之間總體健康狀況無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.879，P=0.380)；但在健康變化(HT)分值方面，早發(fā)組與晚發(fā)組之間存在差異(t=-2.406，P=0.017)。在皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分(DLQI)方面，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.650，P=0.516)，尚不能認(rèn)為早發(fā)型銀屑病患者與晚發(fā)型患者近期生活質(zhì)量存在差異。

表1 早發(fā)組與晚發(fā)組之間臨床特征的比較 例(%)

表2 銀屑病患者健康狀況的多因素回歸分析

注：PCS生理層面總分包括PF、RP、BP和GH，MCS精神層面包括VT、SF、RE和MH

2.4 SF-36量表的多因素回歸分析 PCS回歸結(jié)果顯示患者是否合并關(guān)節(jié)損害與生理層面總分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.001)；PASI評(píng)分與生理層面總分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)?；颊呤装l(fā)年齡與生理層面總分存在正相關(guān)關(guān)系；患者性別與生理層面總分存在正相關(guān)關(guān)系。 MCS回歸結(jié)果顯示，患者的PASI評(píng)分與精神層面總分之間存在負(fù)相關(guān)性(P<0.001)；瘙癢情況與精神層面總分之間存在負(fù)相關(guān)性(P<0.05)；患者首發(fā)年齡與精神層面總分存在正相關(guān)關(guān)系；患者性別與精神層面總分存在正相關(guān)關(guān)系。首發(fā)年齡，性別為男性是生理健康及精神健康的保護(hù)因素；PASI評(píng)分是生理健康及精神健康的危險(xiǎn)因素；瘙癢是精神健康的危險(xiǎn)因素，關(guān)節(jié)損害是生理健康的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

在本研究中包含352例甘肅地區(qū)銀屑病患者，平均發(fā)病年齡(27.03±13.89)歲，這個(gè)發(fā)病年齡略高于張學(xué)軍等的報(bào)道[6]，也高于其他西歐國家報(bào)道[5]。與先前的研究一致，我們也發(fā)現(xiàn)女性的平均發(fā)病年齡早于男性[7]。此前對(duì)于發(fā)病年齡的研究中，許多學(xué)者都認(rèn)為銀屑病的發(fā)病年齡存在顯著的雙峰現(xiàn)象，即早發(fā)型與晚發(fā)型銀屑病各有一個(gè)發(fā)病高峰，但在不同地區(qū)發(fā)病的高峰年齡存在差異[1]，我們的研究并未發(fā)現(xiàn)這一特點(diǎn)，我們認(rèn)為產(chǎn)生這種差異的原因除地域外，更主要的是晚發(fā)型患者例數(shù)較少，僅73例，導(dǎo)致晚發(fā)組發(fā)病波峰不明顯。與之前的觀點(diǎn)[1]不同，我們的研究并未證實(shí)早發(fā)型銀屑病患者家族史陽性率更高(P=0.124)，有趣的是，我們的研究中晚發(fā)型患者三級(jí)親屬陽性率為0，我們似乎可以認(rèn)為早發(fā)型患者具有更強(qiáng)的遺傳力，且目前的遺傳學(xué)研究[8]表明，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)超過40個(gè)易感基因，其中大多數(shù)與早發(fā)型發(fā)病相關(guān)。研究表明[9]，13%～50%的銀屑病患者有甲損害，且大約80%～90%的銀屑病患者的一生中銀屑病甲會(huì)逐漸加重。雖然早期銀屑病甲往往是無癥狀的，但是隨著病情的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的身體和心理功能障礙[10]。本研究中，合并甲損害的患者53例(15.06%)，早發(fā)組與晚發(fā)組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.141)。在本研究中，關(guān)節(jié)損害的發(fā)生率僅為2.84%，明顯低于其他學(xué)者的報(bào)道[11]，其中一個(gè)原因是，我們的數(shù)據(jù)是基于病史和臨床檢查，而未進(jìn)行影像學(xué)檢查，由于我們研究的這一限制，我們不能完全排除信息的偏倚。由于銀屑病關(guān)節(jié)炎患者例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果不可靠，我們沒有進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)損害與甲損害的關(guān)系。

在我們的研究中完成SF-36問卷的324例，其中28例信息不全或未填寫。與先前的研究顯示類似的結(jié)果，男性患者健康狀況較好[12]，可能患銀屑病的女性比男性承受更大的心理壓力[13]，因此治療過程中更應(yīng)注意女性健康狀況的評(píng)估。我們的研究中雖然發(fā)現(xiàn)患者PASI評(píng)分對(duì)患者生理及精神健康的嚴(yán)重影響，但PASI評(píng)分只考慮所涉及的體表面積。有研究表明[14]，與晚發(fā)型銀屑病患者相比，初次發(fā)病年齡小于20歲的早發(fā)型銀屑病患者更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁。遺憾的是，本研究中僅采用SF-36量表來評(píng)估患者的精神健康，但不能進(jìn)一步研究合并抑郁癥的情況。

本研究存在一些不足。首先，所研究的患者來自同一個(gè)醫(yī)療中心。第二，本研究為橫斷面研究，不能得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論。第三，某些可能影響生命健康質(zhì)量的因素，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等，并不包括在這項(xiàng)研究中。最后，在我們的研究中僅通過PASI評(píng)分來對(duì)銀屑病進(jìn)行分度，實(shí)際情況中我通常把泛發(fā)性膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病及紅皮病型銀屑病也認(rèn)為是重度銀屑病，同時(shí)我們的研究中也未考慮在疾病治療期間使用的全身治療和住院天數(shù)。