神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)治療腦出血的療效分析

張杰 王恩任 張列 劉海波

腦出血是臨床中較為常見的神經(jīng)外科急危重疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，患者預(yù)后質(zhì)量較差，發(fā)病率及病死率居高不下，嚴重威脅患者生命健康安全[1]。近年來伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)具有安全性高、操作簡便的優(yōu)點，受到人們的關(guān)注[2]。對腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療時可有效降低顱內(nèi)血壓并改善外周神經(jīng)系統(tǒng)[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)能夠通過十字型切口將硬腦膜切開，通過防止引流管，對于患者本身具有較小的創(chuàng)傷，有助于老年腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，以及生活質(zhì)量的提高[4,5]。但神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合使用置管吸引術(shù)的研究仍鮮有報道。本文圍繞神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)治療腦出血進行研究，對術(shù)后療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后24 h血腫清除率、NHSS評分、血清炎性因子進行分析，以期腦出血患者得到較好的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2018年1月收治的100例腦出血患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）GCS 評分 4～12 分；（2）高血壓腦出血，年齡≤75歲；（3）可耐受氣管插管全麻手術(shù)；（4）幕下血腫量≥10 mL或幕上血腫量30～80 mL[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管畸形或動脈瘤激發(fā)腦出血；（2）腦干出血；（3）入院病情危重，3 d 內(nèi)死亡；（4）腦疝，雙側(cè)瞳孔散大；（5）主動申請退出本研究。

二、研究分組

按照隨機信封法將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組男性33例，女性 17例，年齡范圍 49～75歲，年齡（58.83±4.92）歲，入院時 GCS 評分 5～8 分，平均（6.90±0.81）分，手術(shù)至發(fā)病時間3.74～8.92 h，平均發(fā)病時間（5.73±0.83）h；對照組男性 32 例，女性 18 例，年齡范圍 48～74 歲，年齡（58.91±4.67）歲，入院時 GCS 評分5～8 分，平均（6.83±0.74）分，手術(shù)至發(fā)病時間 3.50～9.22 h，平均（5.88±0.91）h。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有入院患者及家屬均簽署患者知情同意書，研究獲得倫理委員會審議批準(zhǔn)。

三、治療方法

對照組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)治療。對照組患者采用縱行切口4.0～5.0 cm，后銑下2.5 cm左右直徑大小的骨瓣。十字切開硬膜后采用電灼腦表面，使用透明穿刺導(dǎo)引器對腦血腫進行穿刺，接入透明套筒并固定套筒，使用0°內(nèi)鏡進入透明套筒清除腦血腫。觀察組在此基礎(chǔ)上將引流管置入出血部位，抽吸10 mL，出血后對局部頭皮進行縫合并固定引流管，外界封閉式引流裝置，持續(xù)引流。

四、觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：對患者臨床療效進行評估時包括治愈、有效及無效。治愈：患者意識清醒，肢體肌力≥Ⅲ級，可正常生活；有效：意識稍有模糊，肌力＜Ⅲ級；無效：患者死亡或意識完全消失。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）血腫清除率：采用CT檢測術(shù)前及術(shù)后24 h血腫量，血腫清除率=（血腫量術(shù)前-血腫量術(shù)后）/血腫量術(shù)前×100%。（3）術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括再次出血、電解質(zhì)紊亂和顱內(nèi)感染等。（4）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分：治療前及治療后 30 d時采用NIHSS對患者神經(jīng)功能進行評估，神經(jīng)功能越高分數(shù)越低[7]。（5）血清炎性因子水平：治療前及治療后3個月時采集空腹靜脈血并采用ELISA法檢測血中超敏C反應(yīng)蛋白 （hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細胞介素 6（interleukin 6，IL-6）等炎性因子水平。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，NIHSS評分和炎性因子水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后24 h血腫清除率以率 （%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者治療半年總有效率比較

對比2組患者半年總有效率顯示，觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細信息見表1。

表1 2組患者治療半年總有效率比較

二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后24 h血腫清除率比較

觀察組患者24 h血腫清除率高于對照組，且再次出血及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但2組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳細信息見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后24 h血腫清除率比較[例（%）]

三、2組患者治療前后NIHSS評分比較

2組治療前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同組治療前后 NIHSS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳細信息見表3。

四、2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前2組患者TNF-α、Hs-CRP及IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后 2 組 TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平均較治療前顯著降低，且治療后觀察組TNF-α、Hs-CRP及IL-6水平顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細信息見表4。

表3 2組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）

表3 2組患者治療前后NIHSS評分比較（±s，分）

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表4 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）

表4 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）

TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：超敏 C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素 6

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討 論

腦出血是臨床比較常見的急性疾病，此疾病中老年患者多發(fā)，且患者多合并有其他慢性疾病，如高血壓?；颊甙l(fā)生的腦出血疾病為非外傷性腦部實質(zhì)中的血管發(fā)生破裂致使血管出血壓迫腦部實質(zhì)部位從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。此疾病的病因多為顱內(nèi)血管畸形、腦動脈硬化、高血壓等?；颊甙l(fā)病之前多會有情緒激動等誘因，此疾病發(fā)展迅速，死亡率很高。目前臨床中常采用開顱血腫清除術(shù)進行治療，手術(shù)多在側(cè)裂區(qū)，腦腫脹病情較輕情況下可采用分開側(cè)裂通過島葉進入血腫腔內(nèi)[8]。但有學(xué)者指出，一旦腦組織出現(xiàn)腫脹只能在富血管顳葉皮層造瘺進入[9]。手術(shù)打擊大、手術(shù)時間長，牽拉腦組織導(dǎo)致腦組織繼發(fā)水腫，頻繁電灼止血造成病灶腦組織及周圍毗連組織和血管損傷，對患者神經(jīng)功能及意識狀態(tài)恢復(fù)造成嚴重影響[10]。有研究指出患者恢復(fù)良好狀態(tài)下仍需手術(shù)修補顱骨[11]。采用立體定向血腫穿刺術(shù)治療時雖然創(chuàng)傷性較低，血腫清除率低。神經(jīng)內(nèi)鏡有照明光源，進鏡深淺度靈活控制，觀察范圍廣，彌補傳統(tǒng)顯微鏡可能存在觀察死角的缺點，更好觀察并識別血腫病變區(qū)及病變毗連區(qū)結(jié)構(gòu)及血管，具有明顯的優(yōu)勢[12,13]。有研究結(jié)果指出，在血腫腦損傷發(fā)生及發(fā)展過程中起到重要作用，約58%腦出血患者為基底節(jié)出血[14]。若不及時治療則可能導(dǎo)致患者病情進展，顱內(nèi)動脈破裂導(dǎo)致血腫形成，出現(xiàn)占位效應(yīng)，加重水腫并導(dǎo)致腦功能出現(xiàn)不可逆性損害[15]。目前臨床中對早期血腫患者進行治療時及時清除，積極解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，降低神經(jīng)毒性，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善腦灌注及預(yù)后質(zhì)量，有助于降低病死率[16]。傳統(tǒng)開顱清除血腫具有創(chuàng)傷大的缺點，因而導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。

本研究應(yīng)用穿刺引導(dǎo)器穿刺血腫腔，后利用透明套筒將血腫進行清除。一般情況下，透明套筒前方存斜坡，清除血腫過程中在不牽拉腦組織或改變位置情況下旋轉(zhuǎn)套筒盡可能將血腫自行擠入術(shù)野，最大程度地避免腦組織牽拉損傷[17,18]。此外，由于以額中回?zé)o血管區(qū)作為穿刺入路，通道出血量較少，相較于開路手術(shù)有明顯優(yōu)勢[19]。采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時將穿刺通路腦組織推開，避免對患者腦組織造成大范圍損傷，并可最大程度地清除血腫減輕對正常腦組織的損傷，加速患者意識恢復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。腦出血治療后并發(fā)癥發(fā)生情況是影響患者預(yù)后質(zhì)量的重要因素[21]。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率及4 h血腫清除率顯著高于對照組，觀察組患者再次出血及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著低于對照組。對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行分析發(fā)現(xiàn)，觀察組NIHSS評分改善情況顯著優(yōu)于對照組。分析認為，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)對腦出血患者進行治療后，可有效吸除血腫，盡可能降低對腦組織損傷。此外，在患者發(fā)病后及時治療，有效清除病灶，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

有研究指出，患者在腦出血后常導(dǎo)致腦組織受損，使腦組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，而且在此過程中出現(xiàn)的血紅蛋白分解物可能誘發(fā)并釋放大量炎性因子，導(dǎo)致出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)[22]。 TNF-α、hs-CRP及IL-6是其中最為常見的重要炎性因子，也是評估患者腦出血損傷程度重要的指標(biāo)[23]。本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組患者血中TNF-α、hs-CRP及IL-6水平均顯著降低，表明采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)治療后可顯著降低腦出血患者血中炎性因子水平，減輕繼發(fā)性損傷，有效改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合置管吸引術(shù)對腦出血治療后可有效提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率并改善患者預(yù)后質(zhì)量。但本研究為單中心研究，有待后續(xù)深入研究。