李亞東 線春明 賀喜武 盧忠勝 楊鵬 陳強(qiáng) 曾振林 張強(qiáng)
慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病,約占顱內(nèi)血腫10%,多發(fā)生在單側(cè),而雙側(cè)血腫多以老年患者為主,約為18%[1]。隨著年齡增加,老年患者腦組織萎縮明顯,腦組織和顱腔內(nèi)壁的間隙慢慢增大,此為CSDH發(fā)病的生理基礎(chǔ),但血腫形成機(jī)制尚不明確[2]。鉆孔沖洗引流術(shù)是CSDH外科治療的首選方法[3]。長期的臨床工作發(fā)現(xiàn),久居青海中高海拔地區(qū)(平均海拔3000 m)的CSDH老年患者行雙側(cè)鉆孔引流術(shù)后,腦組織復(fù)張并不滿意或持續(xù)時間較長,部分患者術(shù)后容易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率高達(dá)31.6%[4]。其中高海拔所導(dǎo)致的缺氧低溫環(huán)境可能導(dǎo)致腦復(fù)張緩慢、甚至失敗,而高壓氧可改變腦血流動力學(xué),增加腦血氧彌散,促進(jìn)恢復(fù)腦組織的結(jié)構(gòu)和功能[5]。本文經(jīng)過臨床對比研究發(fā)現(xiàn),高壓氧治療能有效促進(jìn)術(shù)后腦復(fù)張,現(xiàn)報道如下。
選取青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年1月至2017年12月接受雙側(cè)鉆孔手術(shù)治療的84例CSDH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CSDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)長期居住(≥10年)海拔在2000 m 以上的地區(qū);(3)年齡 60~80 歲;(4)有明確的頭部外傷史,經(jīng)頭顱CT或MRI確診為雙側(cè)慢性硬膜下,顱內(nèi)出血量>70 mL;(5)所有患者及家屬均簽署知情同意書[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)瞳孔散大固定;(2)術(shù)前 GCS 評分<5 分;(3)有較嚴(yán)重基礎(chǔ)?。ㄈ绾粑兰膊?、心臟病、貧血、肝腎功能及凝血異常等);(4)近 6 個月內(nèi)經(jīng)歷手術(shù)、創(chuàng)傷等;(5)不能完成隨訪或2個月內(nèi)死亡者。
按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對照組(41例)和觀察組(43例)。對照組行雙側(cè)穿刺引流術(shù)后常規(guī)治療;觀察組在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再加用高壓氧治療。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)確診。對照組中,男性23例,女性18例,年齡范圍61~78 歲,年齡(71.2±7.3)歲。觀察組中,男性 28 例,女性 15 例,年齡范圍 64~79 歲,年齡(72.8±7.1)歲。2組患者性別、年齡、居住海拔、外傷后入組時間、血腫位置、血腫量差異、術(shù)前GCS評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳細(xì)信息見表 1。
1.治療方式:2組患者均在全身麻醉下取雙側(cè)血腫最厚處行經(jīng)典鉆孔沖洗引流術(shù),術(shù)中操作避免較多的氣顱形成,懸吊硬膜,十字切開硬膜,緩慢放出硬膜下積血,置入引流管后,用37℃溫生理鹽水向血腫腔各個方向反復(fù)沖洗至清亮。經(jīng)皮下隧道引流管外接閉式引流袋,先選取血腫較多一側(cè)鉆孔,再取對側(cè),放液及沖洗動作均緩慢。術(shù)后均給予補(bǔ)液、預(yù)防癲癇等對癥治療,引流管留置1~3 d。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)低流量吸氧,術(shù)后48 h拔出引流管。觀察組在拔除術(shù)區(qū)引流管48 h后開始行高壓氧治療,采用單人空氣加壓艙,壓力為0.20MPa,加壓時間、減壓時間各為30 min,穩(wěn)壓時間為60 min,1次/d,10 d為1個療程,一般治療1~3個療程,平均21.8 d。
表1 2組患者一般資料比較(±s)
表1 2組患者一般資料比較(±s)
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2.療效評價及觀察指標(biāo):2組患者術(shù)后1、2個月復(fù)查頭顱CT。根據(jù)血腫殘腔(最大層面)的厚度(T),將腦復(fù)張的程度分為4級(Ⅰ級:T≤0.5 cm,Ⅱ級:0.5 cm<T≤1.0 cm,Ⅲ級:1.0 cm<T≤1.5 cm,Ⅳ級:T>1.5 cm)[7]。比較2個不同時期2組患者腦復(fù)張程度的差異。
采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,一般資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對t檢驗(yàn),等級計數(shù)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
對照組腦復(fù)張程度Ⅰ級(11例),Ⅱ級(9例),Ⅲ級(6例),Ⅳ級(15例);觀察組腦復(fù)張程度Ⅰ級(21例),Ⅱ級(13 例),Ⅲ級(7 例),Ⅳ級(2 例);觀察組腦復(fù)張程度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)信息見表2。
對照組腦復(fù)張程度Ⅰ級(14例),Ⅱ級(11例),Ⅲ級(6例),Ⅳ級(10例);觀察組腦復(fù)張程度Ⅰ級(28 例),Ⅱ級(12 例),Ⅲ級(2 例),Ⅳ級(1 例);觀察組腦復(fù)張程度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)信息見表2。
男,74歲,主因“間斷頭痛伴左側(cè)肢體無力3 d”,于2016年9月21日在青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科入院治療,有“高血壓”病史10年,藥物控制良好。體檢:神志清,精神差,反應(yīng)遲鈍,言語欠流暢,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射靈敏,頸抵抗弱陽性,左側(cè)肢體肌力Ⅲ+級,右側(cè)肢體肌力Ⅳ級,雙側(cè)Babinski征陰性。頭顱MRI示:雙側(cè)CSDH(圖1A)。入院后完善術(shù)前化驗(yàn)檢查,行雙側(cè)CSDH鉆孔沖洗引流術(shù),術(shù)后第3天,拔除雙側(cè)術(shù)區(qū)引流管后行高壓氧治療(圖1B)。術(shù)后1個月復(fù)查頭顱CT:雙側(cè)腦復(fù)張效果滿意(圖1C)。術(shù)后隨訪8個月,無硬膜下積液,無CSDH復(fù)發(fā)。
CSDH為神經(jīng)外科常見疾病,行鉆孔引流手術(shù)治療后可恢復(fù)較好[8]。長期臨床治療發(fā)現(xiàn),久居青海中高海拔地區(qū)的雙側(cè)CSDH患者,術(shù)后普遍出現(xiàn)腦組織復(fù)張困難,復(fù)發(fā)比例高于文獻(xiàn)報道的5%~33%,其中特定的高原環(huán)境是導(dǎo)致術(shù)后腦復(fù)張困難的可能因素[9]。高原地區(qū)對機(jī)體的影響及所產(chǎn)生的病理生理改變主要是高原低壓、低氧環(huán)境引起的。高原缺氧導(dǎo)致紅細(xì)胞及血紅蛋白明顯增加,血液黏滯度增高,肺及腦組織含水量增加,毛細(xì)血管通透性增大[10]。CSDH的形成造成對腦組織機(jī)械壓迫,繼發(fā)及加重腦組織的供氧不足,而在高原環(huán)境下腦組織缺氧更加明顯,導(dǎo)致腦萎縮、腦組織繼發(fā)損害嚴(yán)重,可明顯加重高原患者的病情及預(yù)后緩慢。加之青海中高海拔地區(qū)氣候寒冷干燥、高脂高熱量飲食結(jié)構(gòu)等特點(diǎn),久居人群普遍存在高血紅蛋白、高血脂、高血液黏稠度,導(dǎo)致CSDH對腦組織的缺氧損害較平原地區(qū)出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長、程度重[11]。另外,在中高海拔缺氧環(huán)境中病理性及生理性腦萎縮是CSDH術(shù)后遷延難愈的重要原因之一。臨床工作中發(fā)現(xiàn)青海中高海拔地區(qū)的CSDH術(shù)后存在腦組織復(fù)張困難、血腫復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),因此治療CSDH須針對血腫本身和腦復(fù)張,采取鉆孔引流手術(shù)減輕血腫對腦組織的壓迫,而術(shù)后采取有效促進(jìn)腦復(fù)張、減少CSDH復(fù)發(fā)的治療方法,是筆者臨床工作中所探求的。
表2 2組患者術(shù)后1、2個月腦復(fù)張程度比較[例(%)]
圖1 雙側(cè)CSDH患者術(shù)前、術(shù)后高壓氧治療的影像學(xué)資料
目前國內(nèi)外對高壓氧在顱腦損傷、腦血管病中的治療已有廣泛的研究,表明高壓氧能有效促進(jìn)腦康復(fù)[12,13]。近年來,隨著高壓氧對高海拔相關(guān)疾病的預(yù)防及治療作用的深入研究,再次證明高壓氧的治療意義。本研究顯示,在術(shù)后1個月的高壓氧治療早期,2組患者腦復(fù)張程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在治療后期術(shù)后2個月時,2組患者腦復(fù)張程度差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義,而且觀察組均高于對照組。說明高壓氧治療能有效促進(jìn)中高海拔CSDH術(shù)后腦復(fù)張,且隨著時間推移,腦復(fù)張效果越明顯。其機(jī)制可能為:(1)改善萎縮腦組織的血液供應(yīng)。高壓氧可快速提高腦組織的氧含量及氧儲量,能使萎縮腦組織的血管擴(kuò)張,增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離,改善血液對局部腦組織的供給,直接糾正腦缺氧,使部分處于功能可逆狀態(tài)的受損腦細(xì)胞恢復(fù)功能,挽救部分處于可逆狀態(tài)瀕臨壞死的腦組織,從而恢復(fù)病灶區(qū)萎縮腦組織結(jié)構(gòu)和功能[14,15]。(2)降低血液黏稠度。高壓氧還能夠促進(jìn)一氧化氮的分泌,降低紅細(xì)胞比容和纖維蛋白原含量,使紅細(xì)胞的變形能力得到增強(qiáng),降低血小板的活性,并抑制血小板聚集,降低血液黏度,從而改善微循環(huán),使萎縮腦組織血流量增加,腦回體積增大、腦溝變淺,腦組織與顱骨之間的腔隙縮小,促進(jìn)腦復(fù)張,減少積液和手術(shù)殘腔血腫復(fù)發(fā)[16]。(3)減輕缺血再灌注腦損傷。高壓氧治療具有清除自由基作用,減少缺血區(qū)萎縮腦組織的凋亡。這些作用能夠有效改善缺血灶萎縮腦組織微循環(huán),阻止和改善腦萎縮,從而促進(jìn)腦復(fù)張[17]。(4)減少血腫殘腔滲出:CSDH鉆孔術(shù)后,血腫膜的滲出可使硬膜下積液增多,腦復(fù)張困難而導(dǎo)致術(shù)后血腫的復(fù)發(fā),而高壓氧治療可改善萎縮腦血管壁及血腦屏障的通透性,有利于硬膜下積液的吸收,使?jié)B出減少,從而減少積液發(fā)生、發(fā)展的空間,為受壓萎縮的腦組織復(fù)張減輕外在壓力,促進(jìn)腦復(fù)張[18]。本研究對雙側(cè)鉆孔引流手后的43例CSDH患者運(yùn)用高壓氧治療后,早期與后期的腦復(fù)張均收到較滿意的結(jié)果。
綜上所述,青海高原地區(qū)的雙側(cè)CSDH鉆孔引流術(shù)后輔助高壓氧治療,可縮短治療時間并減少血腫殘留促進(jìn)腦組織復(fù)張,降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā),值得在高海拔地區(qū)的臨床推廣。