公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的實(shí)踐與思考

葛繼紅 楊夢(mèng)琳

摘要：為促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，不斷提升醫(yī)院公共服務(wù)的效率和效果，通過(guò)實(shí)施PDCA模式的內(nèi)控評(píng)價(jià)管理活動(dòng)，把握內(nèi)控評(píng)價(jià)審計(jì)工作的質(zhì)量，認(rèn)識(shí)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的局限性和實(shí)踐意義，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的價(jià)值增值效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：PDCA；內(nèi)控評(píng)價(jià)；適應(yīng)性；戰(zhàn)略發(fā)展；價(jià)值增值效應(yīng)

2014年1月1日，財(cái)政部頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》在全國(guó)執(zhí)行，初步建立了我國(guó)公共部門內(nèi)部控制制度基本框架，指導(dǎo)相關(guān)單位建立和實(shí)施內(nèi)部控制體系。按照《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)）要求，行政事業(yè)單位應(yīng)于2016年底完成內(nèi)部控制的建立與實(shí)施工作。為進(jìn)一步指導(dǎo)和促進(jìn)各單位有效開展該工作，深圳市財(cái)政委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》（深財(cái)會(huì)[2016]45號(hào)）通知開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作。

內(nèi)控評(píng)價(jià)的原則是全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)有相關(guān)性、系統(tǒng)性，可比性、定性和定量相結(jié)合的特點(diǎn)。

一、實(shí)施PDCA模式的內(nèi)控評(píng)價(jià)活動(dòng)

PDCA循環(huán)是由休哈特（ Walter A. Shewhat）在19 世紀(jì)30年代構(gòu)想，隨后被“現(xiàn)代質(zhì)量管理之父”之稱的戴明（W.Edwards Deming）采納、宣傳，獲得普及，也叫戴明循環(huán)。由計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）等具體階段組成。PDCA 模式的基本原理體現(xiàn)了“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”的認(rèn)識(shí)規(guī)律，適用于幾乎所有管理領(lǐng)域。

內(nèi)控評(píng)價(jià)是管理活動(dòng)而不能僅成為衡量的工具，內(nèi)控評(píng)價(jià)的目標(biāo)是通過(guò)以評(píng)促建，持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院價(jià)值，內(nèi)控制度建設(shè)和工作機(jī)制的建立都是圍繞價(jià)值管理活動(dòng)，而完善內(nèi)控信息系統(tǒng)是內(nèi)控有效實(shí)施的重要手段。

（一）Plan階段主要是方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定。對(duì)于內(nèi)控評(píng)價(jià)項(xiàng)目，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)就是風(fēng)險(xiǎn)管理。其中，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分析是基于業(yè)務(wù)流程控制失敗的可能性的分析。通過(guò)全面系統(tǒng)分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)梳理重要業(yè)務(wù)和關(guān)鍵流程，識(shí)別其風(fēng)險(xiǎn)，確立評(píng)價(jià)工作計(jì)劃，組成評(píng)價(jià)項(xiàng)目組，編制評(píng)價(jià)方案，實(shí)施評(píng)價(jià)動(dòng)員工作。

（二）Do階段是按照計(jì)劃組織實(shí)施評(píng)價(jià)方案。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，分步驟、多層次確定評(píng)價(jià)范圍，訪談相關(guān)崗位人員業(yè)務(wù)流程，收集相關(guān)評(píng)價(jià)資料，抽樣取數(shù)、進(jìn)行穿行測(cè)試，綜合分析，對(duì)于業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)的一般性控制選擇剩余風(fēng)險(xiǎn)管理。在這一階段要確保評(píng)價(jià)項(xiàng)目組合理分工、任務(wù)明晰，項(xiàng)目進(jìn)度按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)。

（三）Check階段是對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的分析和對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的確認(rèn)，并完成評(píng)價(jià)報(bào)告。首先，對(duì)于前期實(shí)施評(píng)價(jià)的工作底稿實(shí)行全面復(fù)核和重點(diǎn)核查，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性和多維的分析，對(duì)重點(diǎn)事項(xiàng)反復(fù)查證。其次，由于職能業(yè)務(wù)部門對(duì)歸口管理的業(yè)務(wù)政策、信息掌握的更加全面、及時(shí)，判斷更加到位，內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果需征求被評(píng)價(jià)職能部門的意見，對(duì)于提出異議的內(nèi)容，內(nèi)審部門應(yīng)該和業(yè)務(wù)部門一起分析，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)控制措施，最后，確認(rèn)評(píng)價(jià)結(jié)果，評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)，建立單位風(fēng)險(xiǎn)庫(kù)，搭建單位風(fēng)險(xiǎn)管理及價(jià)值增值為一體的內(nèi)控評(píng)價(jià)模式。經(jīng)過(guò)多方反復(fù)確認(rèn)評(píng)價(jià)結(jié)果，有效控制評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，提升內(nèi)控評(píng)價(jià)質(zhì)量。

（四）Action階段是評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和內(nèi)控缺陷，完善內(nèi)控制度，提升業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控信息系統(tǒng)，建立風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)化定義風(fēng)險(xiǎn)、細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)控制措施，根據(jù)管理建議書，實(shí)施整改計(jì)劃并完成預(yù)期效果。

內(nèi)控評(píng)價(jià)活動(dòng)是閉環(huán)管理，如果把全院評(píng)價(jià)的PDCA循環(huán)比作大循環(huán)，那么每個(gè)業(yè)務(wù)部門或單元均有各自的PDCA小循環(huán)，大循環(huán)驅(qū)動(dòng)小循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，小循環(huán)協(xié)力大循環(huán)提速，這樣就形成了一個(gè)良性的內(nèi)控有機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)體系。此外，評(píng)價(jià)工作講求效率，需要不斷改進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果的有效性、適應(yīng)性、可操作性；除了注重評(píng)價(jià)內(nèi)控要素的協(xié)同性，主要是突出對(duì)重點(diǎn)業(yè)務(wù)和關(guān)鍵流程的風(fēng)險(xiǎn)管理。

二、內(nèi)控評(píng)價(jià)審計(jì)工作的質(zhì)量控制

（一）評(píng)價(jià)的信息公開和對(duì)結(jié)果確認(rèn)的溝通

內(nèi)部控制五要素之一就是信息與溝通，注重醫(yī)院部門之間、員工之間的信息交流與溝通，取得理解和配合，獲得可靠和充分的信息，可以提高工作效率，降低審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告提交上報(bào)之前，評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)人應(yīng)與各被評(píng)價(jià)部門進(jìn)行討論和交流，與被評(píng)價(jià)部門及醫(yī)院管理層達(dá)成一致的見解，從而促進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果得到有效落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值管理的目標(biāo)。

（二）評(píng)價(jià)人員的綜合素質(zhì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果具有重要意義

內(nèi)控評(píng)價(jià)是一項(xiàng)系統(tǒng)的價(jià)值管理活動(dòng)，需要具備內(nèi)部控制理論知識(shí)和業(yè)務(wù)實(shí)操的分析判斷能力，評(píng)價(jià)人員作為評(píng)價(jià)工作的主體，其綜合素質(zhì)如風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、綜合分析能力，內(nèi)控評(píng)價(jià)的適應(yīng)性原則的運(yùn)用等都會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生直接影響。

（三）發(fā)揮外部評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，保障評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性

外部機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)控評(píng)價(jià)，具有客觀性和獨(dú)立性，內(nèi)控人員對(duì)醫(yī)院所處行業(yè)和單位業(yè)務(wù)流程比較熟悉，對(duì)行業(yè)政策的把握和會(huì)計(jì)政策運(yùn)用方面可以發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，為保障評(píng)價(jià)工作質(zhì)量，控制管理建議有關(guān)相關(guān)性或適當(dāng)性的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)控審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)量控制包括：信息公開、規(guī)范評(píng)價(jià)工作流程、力求過(guò)程文檔以及階段性成果的充分性、適用性、可靠性，對(duì)于內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告的審定意見進(jìn)行充分溝通和確認(rèn)。

三、認(rèn)識(shí)內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的局限性和實(shí)踐意義

（一）缺少對(duì)內(nèi)控環(huán)境中關(guān)于人力資源合理利用和開發(fā)情況的評(píng)價(jià)

控制環(huán)境是內(nèi)控要素的基礎(chǔ)，它內(nèi)嵌于醫(yī)院文化之中，源于員工實(shí)施控制的自覺意識(shí)，決定著其他控制要素作用的發(fā)揮。醫(yī)院是知識(shí)密集型單位，是一個(gè)學(xué)習(xí)型內(nèi)控組織，內(nèi)控制度是全體員工自我約束和激勵(lì)的管理制度，影響著單位人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和態(tài)度。單靠對(duì)業(yè)務(wù)流程監(jiān)督和控制反映過(guò)去業(yè)績(jī)的財(cái)務(wù)指標(biāo)，不引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，科學(xué)管理水平提高的驅(qū)動(dòng)力就會(huì)不足，因此實(shí)施對(duì)崗位勝任能力和崗位責(zé)任落實(shí)的評(píng)價(jià)也應(yīng)該是內(nèi)控價(jià)值管理活動(dòng)的核心內(nèi)容，是一項(xiàng)單位層面的內(nèi)控建設(shè)任務(wù)。

（二）改善信息系統(tǒng)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的效率和效益，比管理一般常規(guī)流程更加重要

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)對(duì)流程效率起決定性作用。通過(guò)引入現(xiàn)代信息技術(shù)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、將業(yè)務(wù)流程固化到信息系統(tǒng)中等一系列措施是解決現(xiàn)有問(wèn)題的必然選擇。同時(shí)，開展信息化手段的內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理工作將滿足“管理制度化、制度流程化、流程信息化”的要求，更具有現(xiàn)實(shí)的戰(zhàn)略意義，有利于提高醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)水平。因此，以規(guī)范的流程設(shè)計(jì)強(qiáng)化內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理思路，對(duì)信息系統(tǒng)缺陷進(jìn)行改造，提高業(yè)務(wù)流程效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性是內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的一個(gè)不斷追求的根本目標(biāo)。

（三）合理運(yùn)用內(nèi)控評(píng)價(jià)的相關(guān)性、適應(yīng)性原則

縱向來(lái)看內(nèi)控評(píng)價(jià)體系的建立是動(dòng)態(tài)的，橫向比較也不能千篇一律，無(wú)論是體系建設(shè)和完善方面，或是信息化應(yīng)用等方面，內(nèi)部控制建設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)管理的效率、效果都需要根據(jù)醫(yī)院所處的行業(yè)特點(diǎn)和規(guī)模，單位文化，內(nèi)控發(fā)展階段，適當(dāng)選擇內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)實(shí)施PDCA評(píng)價(jià)管理活動(dòng)動(dòng)態(tài)把握和更新內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；具體確定和識(shí)別單位業(yè)務(wù)的重要風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)鍵內(nèi)控評(píng)價(jià)指標(biāo)，以反映和發(fā)現(xiàn)新的管理缺陷或管理要求，明確評(píng)價(jià)內(nèi)容的相關(guān)性。

（四）內(nèi)控評(píng)價(jià)要具備實(shí)際的可操作性

評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)概念清晰、方便操作、易于表述，以適應(yīng)評(píng)價(jià)人員或被評(píng)價(jià)者對(duì)指標(biāo)的理解能力和判斷能力，便于實(shí)施評(píng)價(jià)工作；同時(shí)要突出重點(diǎn)，指標(biāo)之間內(nèi)容具有內(nèi)在一致性，此外，指標(biāo)的選取還要考慮單位信息系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)條件及經(jīng)濟(jì)性。

（五）有效落實(shí)內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用

內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的意義關(guān)鍵在于評(píng)價(jià)成果的運(yùn)用。內(nèi)控評(píng)價(jià)梳理出的管理建議，需要經(jīng)過(guò)確認(rèn)并反饋意見，反饋信息包括整改時(shí)間或期限、整改預(yù)期效果。對(duì)于內(nèi)控缺陷實(shí)施分層分級(jí)管理，部門不能單獨(dú)確認(rèn)的內(nèi)控缺陷統(tǒng)一整理并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，召開內(nèi)控工作會(huì)議，單位整體統(tǒng)籌安排多部門協(xié)同改進(jìn)措施，為確保整改效果，針對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)所采取的糾正措施及改進(jìn)效果進(jìn)行內(nèi)控評(píng)價(jià)的后續(xù)審計(jì)工作。

（六）內(nèi)控評(píng)價(jià)和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的關(guān)系問(wèn)題

單位發(fā)展戰(zhàn)略與內(nèi)部控制制度是相互作用的，前者具有導(dǎo)向作用，發(fā)展戰(zhàn)略影響風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果影響著控制活動(dòng)的實(shí)施，激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略容易導(dǎo)致控制環(huán)境過(guò)于寬松，反之，過(guò)于嚴(yán)苛的控制環(huán)境對(duì)于關(guān)鍵價(jià)值創(chuàng)造的戰(zhàn)略活動(dòng)產(chǎn)生制衡，阻礙業(yè)務(wù)拓展，導(dǎo)致錯(cuò)失發(fā)展機(jī)遇。

政策風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)制轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)就是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施中需要面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題，這屬于內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制中的機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理，和醫(yī)院的價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)至關(guān)重要，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)也正是需要通過(guò)特定的戰(zhàn)略活動(dòng)來(lái)形成。對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展新業(yè)務(wù)的績(jī)效內(nèi)控評(píng)價(jià)中，相對(duì)于片面追求內(nèi)控評(píng)價(jià)的結(jié)果，更應(yīng)該關(guān)注對(duì)項(xiàng)目績(jī)效完成過(guò)程的評(píng)價(jià)，可以通過(guò)對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的資金管理、項(xiàng)目管理、項(xiàng)目實(shí)施的效率和效果或社會(huì)影響力等進(jìn)行評(píng)價(jià)和內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)的價(jià)值增值效應(yīng)。

四、結(jié)束語(yǔ)

內(nèi)部控制是對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)安全，合規(guī)性的合理保障。內(nèi)控評(píng)價(jià)的目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)院公共服務(wù)的效率和效果，提倡通過(guò)對(duì)崗位職責(zé)權(quán)限的合理界定，崗位職責(zé)和崗位勝任能力的要求，從人力資源成本的科學(xué)開發(fā)和利用的正向激勵(lì)作用，創(chuàng)造單位發(fā)展中多贏的局面，內(nèi)控評(píng)價(jià)工作的效果既要防止過(guò)度實(shí)施內(nèi)部控制又要突出評(píng)價(jià)重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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