醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制探究

侯麗影

【摘要】醫(yī)療保險的開發(fā)是保障人們權(quán)益的重要內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需健全醫(yī)療保險管理體系，深化醫(yī)療管理體制改革，在全民醫(yī)保的環(huán)境下，做好醫(yī)療保險的精益化管理，對各項環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)操控，優(yōu)化管理效率、強化控制能力，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)水平。本文主要從管理以及環(huán)節(jié)控制角度出發(fā)，提出了醫(yī)療保險精益化管理方式，并對環(huán)節(jié)控制措施進(jìn)行了闡述，旨在為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)驗借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.27..02

醫(yī)療保險制度建設(shè)是解決我國看病難、看病貴國情的基本需要，是我國醫(yī)療推行醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，醫(yī)院管理人員需要重視精益管理優(yōu)勢，切實落實醫(yī)療保險改革內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，做好各環(huán)節(jié)的科學(xué)控制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，避免在環(huán)節(jié)中出現(xiàn)一定的問題，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)效率。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)精益管理策略分析

1.1 醫(yī)療保險管理模式創(chuàng)新

創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理模式是指對醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，使其能夠滿足精益管理需要。以某政府醫(yī)保定點醫(yī)院為例，在醫(yī)保管理中，專門成立了醫(yī)保管理委員會組織，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，以信息化管理系統(tǒng)作為載體，對醫(yī)務(wù)工作、臨床工作、護(hù)理工作等進(jìn)行聯(lián)合管理，實現(xiàn)各部門之間的信息資源共享，形式具有聯(lián)動效應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，并在各部門管理中，形成多個部門聯(lián)動管理的方式，落實全面管理制度，并樹立了精益管理目標(biāo)，以提高醫(yī)保管理效率、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量為目標(biāo)。在管理模式創(chuàng)新中，向工作人員灌輸服務(wù)理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，也是征收醫(yī)藥費的載體，在日常工作中對各部門進(jìn)行理念宣傳以及意識溝通，對不合理支出的情況進(jìn)行監(jiān)督以及控制，建立維護(hù)患者醫(yī)保權(quán)益、保障人們切身利益的管理目標(biāo)[1]。

1.2 醫(yī)療保險管理機(jī)制創(chuàng)新

醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想實行精益管理，需要在管理機(jī)制上進(jìn)行創(chuàng)新，以某醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，在管理機(jī)制上進(jìn)行了創(chuàng)新，以動態(tài)化監(jiān)控管理模式，信息反饋機(jī)制，保障精益化管理模式的落實，并制定績效考核制度，采取獎懲結(jié)合的管理機(jī)制，以科學(xué)化、人性化的管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險管理質(zhì)量，具體內(nèi)容如下。

培訓(xùn)管理機(jī)制，在管理中，定期對醫(yī)院內(nèi)部人員進(jìn)行理念培訓(xùn)，對國家醫(yī)療政策改革的情況以及方向進(jìn)行了解，保障員工的醫(yī)療保險管理工作能夠符合政策發(fā)展需要。政策理念培訓(xùn)工作需要堅持全面性原則，干部人員、基層人員、醫(yī)保委員會人員均需要參加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期召開醫(yī)保管理有關(guān)會議，將醫(yī)保管理的工作細(xì)則、政策知識等編纂成手冊，要求機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行熟知。

在監(jiān)督管理工作中，醫(yī)療結(jié)構(gòu)需要借助信息技術(shù)，進(jìn)行動態(tài)的檢測，創(chuàng)建長效科學(xué)管理機(jī)制，定期對醫(yī)保管理規(guī)范的執(zhí)行情況等進(jìn)行核查，并到病房中探訪在保病人，細(xì)致了解病人的需求，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。監(jiān)管管理的主要內(nèi)容為治療費用、保金費用、收費情況等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可創(chuàng)新績效考核機(jī)制以及信息反饋機(jī)制，利用信息管理平臺，為患者、內(nèi)部人員等提供反饋平臺，在系統(tǒng)中對最新政策、管理規(guī)范等進(jìn)行明確，并對醫(yī)院內(nèi)部人員的服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行明確。在考核機(jī)制中，將醫(yī)保管理質(zhì)量、醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量等納入考核系統(tǒng)中，并做好詳細(xì)的工作記錄，制定完善的績效考核機(jī)制，提高精益管理質(zhì)量。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)控制措施分析

2.1 做好出院、住院環(huán)節(jié)工作

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制中，需要重視出院環(huán)節(jié)以及住院環(huán)節(jié)的控制。在全民醫(yī)保政策普及中，也帶來了一定的弊端，雖然冒名頂替的現(xiàn)象比較少，但出現(xiàn)了小病大醫(yī)、分解住院等情況。在此環(huán)節(jié)控制中，可采取以下六種控制方式，對住院以及住院等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的精益管理。由于我國病患比較多，很多醫(yī)院出現(xiàn)病床不足情況，甚至很多擁有醫(yī)保的患者采取掛床住院的方式，醫(yī)療結(jié)構(gòu)要對此進(jìn)行定期抽查、全面檢查，對掛床住院進(jìn)行整改，有效解決醫(yī)院就醫(yī)中出現(xiàn)的資源浪費情況，整改具體內(nèi)容如下。一是能夠辦理出院手續(xù)而未及時出院的患者，二是病患在辦理住院期間超過三天為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的人員，三是無特殊醫(yī)治方式，僅以口服藥治療、肌肉注射治療的患者，超過三天有所改善的患者。四是體驗式嚴(yán)查人員，無實質(zhì)性病患的人員。五是不符合住院指標(biāo)，可在門診接受治療的患者。六是實際住房超過病床床位數(shù)量的情況。

2.2 醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)控制工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)行部門，醫(yī)保基金進(jìn)行控制是需要重點關(guān)注的內(nèi)容。在醫(yī)療費用持續(xù)上漲情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定完善的收費標(biāo)準(zhǔn)，按照市場價格控制物價，避免在基金管理中出現(xiàn)重復(fù)收費、分解收費等情況，避免出現(xiàn)患者套取保險金等情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好日常的病例記錄，利用信息技術(shù)，對歷史記錄進(jìn)行保留，避免出現(xiàn)誤刪數(shù)據(jù)、擅自修改數(shù)據(jù)等方式的出現(xiàn)，并在治療環(huán)節(jié)，堅持合理治療、科學(xué)用藥原則，避免出現(xiàn)胡亂用藥等情況，認(rèn)真落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的服務(wù)核心原則。在檢查過程中，也要盡可能避免出現(xiàn)過度醫(yī)療、大范圍檢查等情況的出現(xiàn)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，在檢查環(huán)節(jié)、治理環(huán)節(jié)進(jìn)行費用控制，是保障患者基本權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)療保險精益管理的重要內(nèi)容[2]。

2.3 醫(yī)療保險政策落實環(huán)節(jié)控制

醫(yī)院與醫(yī)保辦理部門處于相互協(xié)作的關(guān)系，在溝通過程中，要積極落實醫(yī)保政策，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中的內(nèi)容，落實醫(yī)保政策。在醫(yī)保精益管理中，需認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保障參保人員的基本利益，主動參與到醫(yī)療保險政策的制定與落實過程中，提出具有建設(shè)性的建議。在政策落實化解，雙方要保持緊密的溝通以及協(xié)作，以誠信診療為原則，以嚴(yán)謹(jǐn)制度為保障，以高端服務(wù)為基礎(chǔ)，對醫(yī)?；疬M(jìn)行合理規(guī)劃，使其能夠服務(wù)更多大眾。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅持政策的引導(dǎo)功能，并利用法律的武器維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)益，保障醫(yī)保制度的全面落實，提高醫(yī)療保險的輻射范圍，以統(tǒng)籌支付的方式，拓展醫(yī)療保險的服務(wù)空間，實現(xiàn)醫(yī)療保險的精益管理[3]。

2.4 醫(yī)療保險服務(wù)流程環(huán)節(jié)控制措施

在醫(yī)療保險的服務(wù)環(huán)節(jié)，需要制定相關(guān)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保政策落實需結(jié)合國家藥品監(jiān)管局制定的《藥品目錄》、《醫(yī)療設(shè)施目錄》、《診療項目目錄》等文件，嚴(yán)格落實三個目錄協(xié)議內(nèi)容，強化醫(yī)療保險自費率的控制能力。結(jié)合我國國情進(jìn)行分析，雖然在落實精益管理、全面保險制度上遭受一定的阻礙，但自費率可進(jìn)行控制，將其平均控制在百分之八左右。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供支付服務(wù)是，可建立總額預(yù)付制度、定額控制制度、超支分擔(dān)制度、按月支付制度，在醫(yī)療保險支付方式上進(jìn)行改革創(chuàng)新，能夠讓老百姓切實享受到醫(yī)保政策待遇，為人民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保基金服務(wù)[4]。

3 討 論

在新社會形勢下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要給予醫(yī)保工作高度重視，在管理制度上進(jìn)行一定的調(diào)整，使其能夠滿足社會發(fā)展的需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要制定精細(xì)化管理目標(biāo)，采取精益管理規(guī)范，并重視對醫(yī)療保險工作環(huán)節(jié)的控制，明確醫(yī)院管理重心，形成相互協(xié)調(diào)、相互統(tǒng)一的運行機(jī)制，切實維護(hù)人民的利益，將醫(yī)保管理工作做細(xì)、做實。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：劉欣悅