綜合醫(yī)院精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診特點(diǎn)分析

李碩 李育玲 徐勇 孟艷君 劉曉梅 王斌全

會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)（consultation-liaison psychiatry，CLP）是一個(gè)重要的臨床精神病學(xué)亞專業(yè)學(xué)科[1]，其內(nèi)容包括：精神科醫(yī)生根據(jù)會(huì)診申請(qǐng)，對(duì)非精神科患者進(jìn)行疾病診斷、治療和處理建議，提供咨詢；精神科醫(yī)生主動(dòng)參與非精神科室，定期進(jìn)行查房和臨床病例討論[2]。目前大部分綜合醫(yī)院只進(jìn)行精神科會(huì)診，聯(lián)絡(luò)相對(duì)薄弱[3]，精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠(yuǎn)不能滿足患者的健康需求[4]。本研究調(diào)查近1年某綜合醫(yī)院精神科會(huì)診情況，為開展精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2017年1月1日～12月31日進(jìn)行精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診的所有住院患者，包括全院各科室住院患者和急診留觀室患者。

1.2 方法各科室醫(yī)師在認(rèn)為患者身心狀況需要精神科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)，精神科會(huì)診主治及以上醫(yī)師向患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員詢問病史，并進(jìn)行精神科相關(guān)檢查，根據(jù)《國際疾病分類》第10版（ICD-10）對(duì)患者做出相應(yīng)診斷，提出治療建議，并填寫會(huì)診記錄單。

本研究為橫斷面回顧性研究，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集納入對(duì)象的相關(guān)資料，對(duì)患者一般人口學(xué)資料（年齡、性別）、來源科室、會(huì)診次數(shù)、會(huì)診原因、會(huì)診診斷與治療、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況進(jìn)行系統(tǒng)分類整理與分析，其中會(huì)診比例=科室申請(qǐng)精神科會(huì)診次數(shù)/全院申請(qǐng)精神科會(huì)診次數(shù)×100%，會(huì)診率=某科室申請(qǐng)精神科會(huì)診患者例數(shù)/某科室同期住院患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s描述，計(jì)數(shù)資料采用百分率、構(gòu)成比描述，采用方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料本研究收集山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院近1年進(jìn)行精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診的所有住院患者，共1 339例。其中男576例（43.02%），平均年齡（59.19±17.55）歲，女763例（56.98%），平均年齡（59.15±16.74）歲。依據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)人的年齡界限劃分標(biāo)準(zhǔn)，≥90歲的老年患者24例（1.79%），75～89歲的有 241例（18.00%），60～74歲的有 433例（32.34%），45～59 歲的有 404 例（30.17%），18～44歲的有214例（15.98%），＜18歲的有23例（1.72%）。

2.2 科室分布及會(huì)診率精神科會(huì)診比例較高的科室中以內(nèi)科為主，外科中以骨科較多。前5位分別為心血管內(nèi)科（17.63%）、神經(jīng)內(nèi)科（10.16%）、老年病科（8.22%）、呼吸科（6.50%）、骨科（6.50%）。全院共38個(gè)科室，申請(qǐng)精神科會(huì)診科室為33個(gè)，占非精神科室的89.19%。申請(qǐng)精神科會(huì)診患者共1 339例，同期住院患者 58 472例，總會(huì)診率為2.29%。申請(qǐng)精神科會(huì)診科室中，會(huì)診率前5位分別為重癥醫(yī)學(xué)科（11.73%）、國際醫(yī)療部（7.55%）、骨科（6.91%）、疼痛科（5.47%）、內(nèi)分泌科（5.32%）。不同科室精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=955.139，P＜0.001），其中重癥醫(yī)學(xué)科、國際醫(yī)療部和骨科會(huì)診率顯著高于其他科室，見表1、2。

2.3 會(huì)診主要原因申請(qǐng)精神科會(huì)診原因中，睡眠問題（379例，28.30%）、焦慮癥狀（273例，20.39%）、抑郁癥狀（204例，15.24%）和不能解釋的軀體癥狀（194例，14.49%）所占比例高達(dá) 78.42%（1 050/1 339）。其他原因包括精神障礙病史（116例，8.66%）、調(diào)整藥物（61例，4.56%）、幻覺及妄想或行為紊亂（58例，4.33%）、認(rèn)知問題（27例，2.02%）和難以分類（27例，2.02%）。

2.4 會(huì)診診斷與治療在全部申請(qǐng)精神科會(huì)診患者中，有38例（2.84%）排除精神障礙，最常見的精神障礙為睡眠障礙（374例，27.93%），其次為焦慮障礙（345例，25.77%）、抑郁障礙（238例，17.77%）、軀體形式障礙（195例，14.56%）、應(yīng)激相關(guān)障礙（76例，5.67%）、其他精神病性障礙（69例，5.15%）、精神分裂癥（4例，0.30%）。除59例患者暫不需特殊治療外，其余均接受精神科醫(yī)師治療建議，其中95.39%患者給予不同藥物治療，13.98%患者需要心理咨詢和心理治療，0.47%患者轉(zhuǎn)入精神科治療。

2.5 住院時(shí)間和住院費(fèi)用非精神科室平均在入院7.52d后申請(qǐng)精神科會(huì)診。申請(qǐng)精神科會(huì)診患者的平均住院時(shí)間為16.15d，平均住院費(fèi)用為25 498.36元。采用秩和檢驗(yàn)，與申請(qǐng)除精神科以外會(huì)診患者（14.06d，20 782.23 元）、未申請(qǐng)會(huì)診患者（8.71d，11 559.44元）的住院時(shí)間和住院費(fèi)用相比較，結(jié)果分別為 Z=-16.704，P＜0.001；Z=-9.171，P＜0.001，3組住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 會(huì)診率（%）

3 討論

本研究對(duì)1 339例申請(qǐng)精神科會(huì)診的患者調(diào)查結(jié)果顯示，女性比例稍高于男性，中老年患者所占比例高達(dá)82.3%，其中45～74歲的患者占62.51%。李培凱等[5]研究認(rèn)為中老年患者比例高可能與中老年人生理機(jī)能下降、軀體疾病患病率高且涉及多個(gè)系統(tǒng)、應(yīng)激事件多、心理變化較大、對(duì)健康過分關(guān)注等有關(guān)；姜榮環(huán)等[6]研究認(rèn)為營養(yǎng)狀況較差、認(rèn)知功能衰退導(dǎo)致了中老年患者精神功能損傷；李勇等[7]研究認(rèn)為最可能的原因?yàn)榫C合醫(yī)院住院患者中高齡患者基數(shù)較高。因此，非精神科醫(yī)生有必要加強(qiáng)對(duì)中老年患者心理健康狀況的關(guān)注，做到早期預(yù)防。

國外研究顯示[8]，20%～40%的內(nèi)科住院患者有不同程度的精神疾患。研究認(rèn)為綜合醫(yī)院各科室中，內(nèi)科申請(qǐng)精神科會(huì)診例數(shù)最多[9，10]，本研究與此結(jié)果一致。內(nèi)科各科室申請(qǐng)精神科會(huì)診858例，占全院精神科會(huì)診總數(shù)的64.08%，尤其以心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、呼吸科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科患者居多。

研究中89.19%的非精神科室申請(qǐng)精神科會(huì)診，可見非精神科室對(duì)心理服務(wù)的需求較為廣泛，精神科與臨床各科室聯(lián)系較為密切，但精神科會(huì)診率僅為2.29%，與實(shí)際精神障礙患病率相比仍存在較大的差距。國內(nèi)不同研究調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院門診患者多種精神障礙患病率為 16.77%～19.06%[11～13]，住院患者抑郁障礙單病種患病率為5.23%～16.2%[14～17]；國外精神障礙患病率也較高，為 27%～56.3%[18～20]。

從申請(qǐng)會(huì)診的主要原因和診斷結(jié)果分析，與?？漆t(yī)院相比，綜合醫(yī)院非精神科患者多為輕中度精神障礙，如睡眠障礙、焦慮障礙、抑郁障礙等，此外，軀體形式障礙患者所占比例也較高。Gureje等[21]對(duì)14個(gè)國家15個(gè)地區(qū)利用 ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海地區(qū)軀體形式障礙患者占就診的22.2%；趙燕[22]對(duì)綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示10.6%患者為軀體形式障礙；位照國等[23]對(duì)綜合醫(yī)院住院患者調(diào)查結(jié)果顯示4.15%患者存在軀體形式障礙。非精神科醫(yī)生在關(guān)注睡眠、焦慮抑郁的同時(shí)，仍需提高對(duì)患者軀體形式障礙的關(guān)注。

本研究中申請(qǐng)精神科會(huì)診患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均高于申請(qǐng)除精神科以外會(huì)診患者、未申請(qǐng)會(huì)診患者，申請(qǐng)精神科會(huì)診時(shí)間為入院1周后。孫新宇等[24]研究表明，非精神科患者中有30%以上存在焦慮、抑郁、睡眠障礙等精神癥狀，可延長40%以上的住院時(shí)間，增加35%以上的住院費(fèi)用，并對(duì)患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量有明顯影響。有報(bào)道顯示[25]，開展覆蓋醫(yī)患及家屬的全方位心理健康服務(wù)模式—“陽光醫(yī)院”，可將申請(qǐng)精神科會(huì)診時(shí)間提升至入院后1d，縮短平均住院日，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。洪霞等[26]研究顯示，在綜合評(píng)估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房基礎(chǔ)上進(jìn)行精神科會(huì)診與只進(jìn)行精神科會(huì)診相比，可以明顯縮短住院日，降低住院費(fèi)用。梁英等[27]研究表明，精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診可以協(xié)助正確診斷和治療，并能縮短住院時(shí)間。因此，綜合醫(yī)院應(yīng)重視應(yīng)用會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)，精神科醫(yī)生主動(dòng)關(guān)注非精神科患者精神心理健康狀況，與非精神科醫(yī)生定期共同查房，以節(jié)約醫(yī)療資源。

有研究[3，28]表明，患者的婚姻狀況、居住方式、文化程度、心理疾病史、對(duì)精神障礙有無負(fù)性認(rèn)知等是影響患者精神心理問題發(fā)生率的可能因素，而本研究尚未對(duì)以上因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及討論。

綜上所述，本研究精神科會(huì)診率與綜合醫(yī)院患者實(shí)際精神障礙患病率相比偏低，患者平均住院日相對(duì)延長。綜合醫(yī)院有待于進(jìn)一步加強(qiáng)會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)應(yīng)用，精神科和非精神科醫(yī)生也應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，提高非精神科醫(yī)生識(shí)別和處理患者心理問題的能力，做到早識(shí)別、早診斷、早處理，促進(jìn)疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。