JCI標準下住院患兒2017年不合理處方醫(yī)囑干預(yù)結(jié)果分析

韓慧韻，張 楨，田 靖，王昆祥，李惠英，李全紅，郭 品

（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，昆明 650000）

美國醫(yī)療機構(gòu)國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）標準是被世界衛(wèi)生組織認可的認證模式〔1〕。2017年1月，昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院以優(yōu)異的成績通過JCI認證，成為西南首家通過JCI認證的兒童?？凭C合性醫(yī)院〔2〕。JCI評審條款MMU.5.1涉及處方及醫(yī)囑適宜性審核，其處方及醫(yī)囑審核的工作影響著患兒用藥的安全及醫(yī)療質(zhì)量的提高?！短幏焦芾磙k法》對處方的定義如下：本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書〔3-9〕。藥師則應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，藥師的審核應(yīng)當嚴格遵循“四查十對”〔10-15〕。藥師審核處方后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并按照JCI評審標準或其他有關(guān)規(guī)定及流程處理。本文結(jié)合JCI評審標準，對昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院患兒2017年1月至12月的處方醫(yī)囑干預(yù)結(jié)果進行分類、統(tǒng)計、分析，對提高藥師審方質(zhì)量，降低用藥差錯的發(fā)生率，提高醫(yī)院合理用藥水平，保障患兒用藥安全有一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源于昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院患兒2017年1月至12月不合理處方醫(yī)囑干預(yù)的登記。

1.2 方法 依據(jù)《JCI評審標準（第六版）》《處方管理辦法》《臨床藥物治療學》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》及藥品說明書等的相關(guān)規(guī)定，將住院患兒2017年1 249例不合理處方醫(yī)囑分為以下8類〔16-17〕：①藥品劑量、規(guī)格書寫不規(guī)范或不清楚；②診斷書寫不規(guī)范或不清楚；③適應(yīng)癥不適宜；④用法與用量不適宜的；⑤有配伍禁忌或不良相互作用；⑥聯(lián)合用藥不適宜；⑦重復給藥；⑧無適應(yīng)癥用藥。利用Excel軟件進行回顧性分類統(tǒng)計、數(shù)據(jù)整理及綜合分析。

2 結(jié)果

在1 249張不合理處方中以用法與用量不適宜占比最多，其次是藥品劑量、規(guī)格書寫不規(guī)范或不清楚，兩項累計占比71.82%，符合帕累托原則。見表1。

表1 住院患兒2017年不合理處方分類統(tǒng)計

3 討論

3.1 不合理處方原因分析 隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，醫(yī)學、藥學知識的更新?lián)Q代，對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識與技能也隨之提出更高的要求和新的標準。針對不合理處方醫(yī)囑的分析，從藥師方面來看，相較于電子審方，人工審方在同等時間內(nèi)的干預(yù)數(shù)量與干預(yù)質(zhì)量均較低，干預(yù)的醫(yī)囑和處方更多集中在用法用量不適宜，給藥頻次不適宜，處方書寫不規(guī)范等較為粗淺的差錯。從醫(yī)生方面來看，開具處方時不夠細心導致一些電子處方輸入方面的錯誤；對藥品的了解程度不夠，尤其是跨科開藥時，導致一些簡單的用法用量開錯或藥品規(guī)格遴選錯誤等情況的發(fā)生；電子處方系統(tǒng)的普及，造成醫(yī)院新進的年輕醫(yī)生不夠重視處方書寫的規(guī)范性，對處方的規(guī)范書寫不熟悉，導致了大量的麻醉精神處方書寫不規(guī)范的問題；相同的錯誤未及時改正，重復出現(xiàn)相同問題。具體原因分析如下。

3.1.1 用法與用量不適宜有506張（40.51%） 用法不適宜主要表現(xiàn)為注射劑給藥途徑開成口服用藥，口服用藥開成霧化，外用藥開成口服用藥等。出現(xiàn)這種錯誤的主要原因有：①兒童這個群體的特殊性，小年齡段的患兒服藥困難，有時醫(yī)生會習慣性地選擇口服液體來代替固體。②我院醫(yī)師現(xiàn)開具的都是電子處方，這種錯誤可能是在電腦上輸入時不仔細造成的。③與醫(yī)院信息系統(tǒng)需進一步提高有關(guān)。例如：①患兒開喉劍噴霧劑開為口服。②患兒開喉劍噴霧劑開為霧化。經(jīng)過干預(yù)并與醫(yī)師溝通后，醫(yī)生重開修改用法為外用噴喉。

用量不適宜主要表現(xiàn)在給藥劑量過大或過小，分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)此等問題的原因主要為：①兒童專用制劑較少，使用時需按成人劑量折算或換算，醫(yī)生對兒童用藥劑量不熟或體重換算錯誤所致。②醫(yī)生對藥品規(guī)格不熟悉所致。③醫(yī)生粗心大意輸入錯誤所致。例如：①患兒體重5.2 kg，熊去氧膽酸膠囊劑量開為125 mg∕次，醫(yī)生對兒童用藥劑量不熟悉導致藥物用量過大，經(jīng)藥師干預(yù)后改為50 mg∕次。②患兒體重為9.5 kg，布洛芬混懸液用量5 mL，用量過大。經(jīng)藥師干預(yù)，重開用量為3 mL。

3.1.2 藥品劑量、規(guī)格書寫錯誤不規(guī)范或不清楚有391張（31.31%） 主要表現(xiàn)為用法用量是對的，但藥品規(guī)格遴選錯誤。造成這種差錯發(fā)生的主要原因有兩點：①粗心大意所致的藥物規(guī)格遴選錯誤。例如，患兒住院期間氨溴特羅口服液長期醫(yī)囑藥品規(guī)格開為整瓶，但給藥劑量、給藥頻次開具正確，只是在輸入電子處方的時候藥品規(guī)格選擇錯誤。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)生重新修改藥品規(guī)格為10 mL∕支的口服單劑量規(guī)格。②對醫(yī)院藥品的多種規(guī)格不熟悉所致的藥物規(guī)格遴選錯誤。例如：醫(yī)院有孟魯司特鈉咀嚼片4 mg與5 mg兩種規(guī)格，患兒給藥劑量為孟魯司特鈉4 mg∕次，醫(yī)生開具處方時選擇規(guī)格為5 mg∕片的孟魯司特鈉咀嚼片，經(jīng)藥師干預(yù)，重開規(guī)格為4 mg∕片的孟魯司特鈉咀嚼片。

3.1.3 診斷書寫不規(guī)范或不清楚有305張（24.42%）主要表現(xiàn)為：①麻醉和精神藥品處方書寫不規(guī)范、缺項、漏項。經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)生重新開具麻醉精神藥品處方或填補麻醉精神藥品處方缺項、漏項。②患兒出院帶藥醫(yī)生開具拉丁文的用法用量，多數(shù)患兒家屬無法理解，因此無法準確按醫(yī)囑服藥，大大降低患兒服藥的依從性。因此，對于麻醉精神藥品處方，藥師應(yīng)重點進行處方審核，并有針對性地對醫(yī)師進行麻醉精神藥品處方規(guī)范書寫的培訓或講座，以減少此類不合理處方情況的發(fā)生。

3.1.4 重復給藥有33張（2.64%） 主要表現(xiàn)為藥物作用機制相同的藥物聯(lián)用或者是在輸入電子處方時重復輸入同種用藥。例如：①患兒處方為酪酸梭菌活菌散與酪酸梭菌二聯(lián)活菌散同時服用，經(jīng)藥師審核認為微生態(tài)制劑重復用藥，建議撤銷其中一種藥物，經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師撤銷了酪酸梭菌二聯(lián)活菌散。②同一服藥時間點，醫(yī)生給患兒開了2條酪酸梭菌活菌散醫(yī)囑，藥師審核認為重復給藥，經(jīng)藥師干預(yù)，醫(yī)師修改撤銷1條醫(yī)囑。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用有12張（0.96%）2017年全年共有不合理處方醫(yī)囑1 249張，其中有配伍禁忌或不良相互作用只有12例，皆為鹽酸溴己新葡萄糖注射液輸注前后，開具其他以0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥品進行輸注，未開5%葡萄糖注射液沖管?？赡茚t(yī)生開具醫(yī)囑時不細心或?qū)τ诖怂幬锱湮椴皇煜に隆?/p>

3.1.6 聯(lián)合用藥不適宜有2張（0.16%） 聯(lián)合用藥是指同時應(yīng)用2種或2種以上的藥物。聯(lián)合用藥不適宜不但達不到治療效果，還可能會引起嚴重的藥物不良反應(yīng)。例如：①醫(yī)生給患兒開具亞胺培南與丙戊酸鈉聯(lián)用，但是由于亞胺培南會降低丙戊酸鈉的有效濃度，誘發(fā)患兒癲癇的發(fā)生。藥師建議是否考慮換藥或者結(jié)合血藥濃度調(diào)整丙戊酸鈉用量，經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師加大患兒丙戊酸鈉用量。②醫(yī)生給患兒開具阿司匹林與螺內(nèi)酯聯(lián)用，但是阿司匹林能阻斷螺內(nèi)酯的主要代謝產(chǎn)物坎利酮在腎小管中的分泌，使其利尿作用減弱。經(jīng)藥師干預(yù)，醫(yī)師修改處方。

3.2 改進措施及建議 鑒于以上原因，建議通過以下方式對存在的問題進行改進：①與信息部溝通協(xié)作，結(jié)合住院藥房的工作需要，個性化定制適合該院住院藥房的審方系統(tǒng)，借助信息化的審方來主導人工審方，減少藥師的工作量，提高藥師的工作效率。②在醫(yī)生的醫(yī)囑系統(tǒng)中鑲嵌審方軟件，通過系統(tǒng)設(shè)置，可以及時對醫(yī)生開具的出現(xiàn)配伍禁忌、用法用量不適宜、重復給藥、聯(lián)合用藥不適宜等差錯的處方醫(yī)囑進行提示，減少錯誤處方及醫(yī)囑的產(chǎn)生。③醫(yī)師則嚴格遵循《JCI評審標準》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范處方書寫。各科室臨床醫(yī)生應(yīng)不斷學習前沿知識，熟悉掌握藥物的用法用量、規(guī)格、適應(yīng)癥及配伍禁忌等，以減少用藥差錯，避免問題處方醫(yī)囑，提高處方質(zhì)量。④藥學部定期通過醫(yī)院官網(wǎng)、官方公眾號等加強合理用藥的宣傳。⑤定期分析處方干預(yù)數(shù)據(jù)，針對干預(yù)結(jié)果，及時與相關(guān)科室、醫(yī)生進行溝通。對于全院出現(xiàn)的普遍問題，進行全員培訓，用最少的時間取得最大的成效。⑥隨著JCI評審的通過，諸如美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）信息化建設(shè)的需求也迫在眉睫，期盼依賴高水準的信息系統(tǒng)，能改進處方醫(yī)囑的審核格局，更好地做好藥品閉環(huán)的監(jiān)管，讓人工智能的優(yōu)勢惠及更多患兒。

綜上所述，處方干預(yù)能有效促進臨床用藥的安全和臨床用藥的合理性，有效地減少醫(yī)生處方中的不合理用藥情況，有效地減少藥害事件發(fā)生。同時，藥師應(yīng)該加強審方工作，以促使住院患兒處方用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理。