自發(fā)性腹壁血腫診斷及治療：附13例報(bào)告

楊興廣，楊繼武，趙鵬舉

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，云南大理 671000）

自發(fā)性腹壁血腫（spontaneous abdominal wall hematoma，SAWH）在臨床上比較少見(jiàn)，容易造成誤診，特別是發(fā)生于右下腹時(shí)，極易誤診為闌尾炎。尤其是老年人，隨著抗凝藥物的使用，抗凝藥物導(dǎo)致軟組織出血的病例較為常見(jiàn)，其發(fā)病率為3%～7%，文獻(xiàn)報(bào)道較多的為自發(fā)性腹直肌鞘血腫（spontaneous rectus sheath hematoma，SRSH），其次為髂腰肌血腫（iliopsoas hematoma，IPH）〔1-3〕。如果接診醫(yī)師能夠提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，就可以減少漏診和誤診的發(fā)生。近年來(lái)，就大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的13例SAWH患者資料、診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中，男6例，女7例，年齡53～79歲，平均年齡59.2歲。13例患者均無(wú)明顯外傷史，既往有慢性咳嗽、肺部感染、使用抗凝藥物、打噴嚏或彎腰負(fù)重后突發(fā)持續(xù)性腹痛，腹部觸及包塊入院。合并有肺部感染7例，慢性支氣管炎3例，糖尿病2例，高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化3例。

1.2 治療方法 臨床表現(xiàn)多為無(wú)明顯誘因的急性腹痛或腹壁壓痛性包塊，偶有腸梗阻表現(xiàn)，可有皮下淤血、瘀斑，病變部位壓痛、肌緊張，一般無(wú)反跳痛，全身情況較好，生命體征多平穩(wěn)。13例均有不同程度的腹痛癥狀，臨床表現(xiàn)多為腹部局限性壓痛、肌緊張，無(wú)反跳痛，觸及腹部包塊，界限欠清，囑患者抬頭緊張腹壁可觸及包塊，右下腹瘀斑1例。右側(cè)腹痛8例，左側(cè)腹痛5例，其中右下腹疼痛4例，伴有腰背部疼痛3例。伴惡心、嘔吐4例，大便帶血1例。觸及局部包塊3例，行腹壁彩超或CT檢查。見(jiàn)圖1。典型患者1：1例68歲男性患者，慢性支氣管炎病史，明顯咳嗽、咳痰癥狀，全腹壓痛，左下腹肌緊張，無(wú)反跳痛，發(fā)熱，體溫高達(dá)38.6℃，WBC（白細(xì)胞）：12×109∕L，Hb（血紅蛋白）：98 g∕L，痔瘡病史10余年，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷性腹腔穿刺抽出淡血性液體，腹部立位平片提示小腸多個(gè)氣液平面，診斷為絞窄性腸梗阻，行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)少量血性液及血凝塊，左側(cè)腹腹內(nèi)斜肌部分?jǐn)嗔眩芽诩s3 cm，血腫大小約4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm，行血腫清除、縫合斷裂肌肉及出血血管，確診為左側(cè)自發(fā)性腹壁肌肉斷裂并血腫形成，血腫破入腹腔導(dǎo)致腹腔積血。5例入院后血腫較小，癥狀較輕行理療及配合保守治療后痊愈。另外7例腹壁下血腫診斷明確，血腫逐漸增大，血腫大于5 cm，且疼痛癥狀明顯，行血腫清除、徹底縫扎止血后痊愈出院。典型患者2：1例76歲男性患者，既往糖尿病、肺源性心臟病、長(zhǎng)期咳嗽病史，入院急查WBC：10.2×109∕L，中性粒細(xì)胞：78%，右下腹持續(xù)性疼痛2 h，入院誤診為急性闌尾炎，3 h后發(fā)現(xiàn)右下腹腹壁瘀斑，予解除痙、抗感染、化痰止咳等保守治療后痊愈。見(jiàn)圖2。

圖1 CT檢查癥狀圖

圖2 典型患者體表癥狀圖

2 結(jié)果

在接受治療的腹壁血腫患者中，5例保守治療（排外1例入院誤診為急性闌尾炎），平均住院時(shí)間為（6.4±1.1）d，3個(gè)月后返院復(fù)查行腹部CT檢查，血腫直徑平均（1.2±0.4）cm；而經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的7例患者，平均住院時(shí)間為（7.3±0.5）d，術(shù)后3個(gè)月隨訪CT未見(jiàn)腹部血腫殘留或復(fù)發(fā)情況。

3 討論

3.1 腹壁血腫的形成 SAWH臨床上比較少見(jiàn)，以老年人居多，男女比例為 2～3：1〔4-5〕，根據(jù)其發(fā)生部位可分為自發(fā)性腹前壁血腫（即腹直肌鞘血腫）、自發(fā)性側(cè)腹壁血腫。有學(xué)者認(rèn)為腹壁血腫應(yīng)屬于腹部卒中范疇，即指自發(fā)性腹腔內(nèi)或腹膜外出血所引起的急腹癥，由腹壁動(dòng)脈或靜脈破裂引起〔6-7〕。

腹內(nèi)外斜肌均可出現(xiàn)損傷形成血腫，但最易斷裂的是腹直肌，腹直肌斷裂形成的血腫多見(jiàn)于腹壁下動(dòng)脈在Douglas半環(huán)線處進(jìn)入腹直肌后鞘的部位，最常出血的是深部的腹壁血管。初期大都有劇烈疼痛，以后變?yōu)槌掷m(xù)鈍痛，外溢的血在腹直肌鞘內(nèi)壓力增高，整個(gè)腹直肌可以有明顯強(qiáng)直，并有顯著壓痛。肌肉斷裂處充滿了血液，肌肉緊張伴有明顯疼痛而不容許作詳細(xì)的觸診而被忽視，有時(shí)可摸到隆起的腫塊。如出血量較大，血液在半環(huán)線以下可以透過(guò)橫筋膜，在下腹部的腹膜前疏松組織中廣泛浸潤(rùn)；甚至透過(guò)腹膜，引起劇烈的腹膜刺激現(xiàn)象，伴有惡心、嘔吐等癥狀。患者的體溫一般是正?；蛏愿?，血象可以顯示貧血和白細(xì)胞增多。整個(gè)臨床表現(xiàn)很像一種嚴(yán)重的急腹癥，但很少出現(xiàn)休克癥狀。

單純腹壁損傷形成的血腫，通常由外傷引起，而SAWH臨床上較少見(jiàn)，無(wú)明顯誘因的SAWH主要見(jiàn)于老年患者，其發(fā)病基礎(chǔ)為老年人血管常發(fā)生退行性改變，同時(shí)伴隨動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓〔8〕，動(dòng)脈彈性差，肌肉韌性減弱，突然咳嗽或腰腹部用力活動(dòng)造成腹部肌群的不協(xié)調(diào)收縮，造成腹部腹肌纖維部分?jǐn)嗔鸦蚋贡谘芷屏殉鲅?，形成血腫。其次，女性妊娠、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、抗凝藥物使用〔9-10〕、咳嗽、體力勞動(dòng)、腹部開(kāi)放性或腹腔鏡手術(shù)均是形成腹壁下血腫的潛在因素〔4-5〕。

3.2 診斷 典型病例不難診斷，非典型病例根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查以達(dá)到診斷目的。首先，全面詳細(xì)的病史采集，本病多發(fā)于老年人，老年人思維遲緩，記憶減退，常不能準(zhǔn)確敘述發(fā)病情況及誘因，致使病史資料不全。其次，查體多有病變部位壓痛，肌緊張，一般無(wú)反跳痛，出現(xiàn)皮下淤血、瘀斑；腹部穿刺及超聲檢查在鑒別中有重要意義〔11〕。再次，影像學(xué)檢查在SAWH診斷中起舉足輕重的作用，彩超和CT在區(qū)分腹腔內(nèi)病變方面均起到重要作用，往往避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)〔12〕。彩色多普勒超聲對(duì)SAWH具有重要的診斷價(jià)值，且超聲檢查可作為首選，其省時(shí)、便宜、無(wú)放射性，其敏感性可達(dá)70%～90%〔12-13〕；表現(xiàn)為低回聲團(tuán)、無(wú)回聲暗區(qū)，局部腹壁結(jié)構(gòu)紊亂〔14-15〕；超聲檢查時(shí)，SAWH一般位置表淺，如鑒別困難時(shí)可囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壁血腫位置固定與腹壁相連，并可在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)行診斷〔16〕。CT的敏感性可達(dá)100%，但大多患者高齡、心功能差、并發(fā)有腸系膜血管病變、消化性潰瘍等疾病，因此不作為首選檢查方法〔13，17〕。在所收治的1例誤診為急性闌尾炎的患者中，由于患者入院查體提示右下腹壓痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，易和普通外科的常見(jiàn)多發(fā)病急性闌尾炎相聯(lián)系；加之該病并不十分常見(jiàn)，接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)腹壁血腫認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)患者慢性咳嗽病史重視不夠；再次，在發(fā)病早期，還未形成典型的皮下淤血或血腫，臨床癥狀、體征與外科急腹癥相似，如缺乏仔細(xì)鑒別，極易誤診，這是導(dǎo)致誤診的主要原因。

3.3 治療 據(jù)報(bào)道，尤其是老年人，由于抗凝劑的應(yīng)用及患者微血管病變、血管脆性增加，易導(dǎo)致軟組織出血及血腫形成，是危及患者生命的主要原因〔18-19〕。其治療方法存在較大爭(zhēng)議，治療包括保守治療、介入治療及外科手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為唯一治療措施是手術(shù)，目的是結(jié)扎破裂血管〔6〕。國(guó)外主張保守治療，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)〔20〕。保守治療包括止血、停用抗凝藥物、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、輸血治療。外科手術(shù)也有相關(guān)報(bào)道〔21〕，由于手術(shù)止血的復(fù)雜性，找到出血部位并確切止血相對(duì)困難，因此外科手術(shù)止血有一定的局限性。

Popov等〔22〕把腹壁血腫分為3種類(lèi)型，I型：無(wú)活動(dòng)性出血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；II型：有活動(dòng)性出血，無(wú)肌肉筋膜破裂；III型：有活動(dòng)性出血，有肌肉筋膜破裂。I型只需保守治療；II型沒(méi)必要立即行栓塞治療，在保守治療期間密觀患者病情變化；III型立即行介入栓塞治療。最近有研究指出〔23〕，利用丁基氰基丙烯酸酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞介入治療是安全、可行的，其報(bào)道的50例經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療的患者，88%經(jīng)造影證實(shí)為活動(dòng)性出血，12%患者血管造影正常，因此Jawhari等推薦無(wú)論患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何，避免逐漸發(fā)展的血腫導(dǎo)致不可挽回的結(jié)局，應(yīng)該盡早進(jìn)行栓塞治療。

筆者認(rèn)為在臨床治療方面，若患者血腫面積較小且無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則可采取保守治療。保守治療包括應(yīng)用止血藥物，B超或CT引導(dǎo)下血腫穿刺抽吸、置入引流管引流后加壓包扎〔24-25〕，必要時(shí)加用抗生素預(yù)防感染，采取相應(yīng)的理療從而促進(jìn)血腫的吸收。若患者存在活動(dòng)性出血或血腫較大甚至破入腹腔，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在緊急輸血治療的同時(shí)，直視下結(jié)扎破裂血管，分層對(duì)齊縫合肌肉斷端，如在手術(shù)中血腫難以徹底清除或局部仍有少許滲血，可術(shù)中留置橡膠引流管充分引流，以減少血腫再發(fā)、感染或腹壁疝等并發(fā)癥。在本研究中，采取血腫清除術(shù)及保守治療的患者均治愈出院，臨床療效顯著。最近研究表明，經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療在腹壁血腫的治療方面起著至關(guān)重要的作用〔3，23〕。見(jiàn)圖3。因此，外科醫(yī)生對(duì)腹壁血腫患者應(yīng)做到早診斷、早治療，及時(shí)選擇保守或外科手術(shù)相關(guān)治療方案，這對(duì)提高療效、減少并發(fā)癥尤為重要。

圖3 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和動(dòng)脈造影圖