CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)、射頻熱凝術(shù)、關(guān)節(jié)腔局部注射治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)MRI評(píng)估

阮宜駿，曾振明

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）疼痛科，廣東 深圳 518100

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種以脊柱骨突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)以及椎間盤(pán)纖維環(huán)及附近結(jié)締組織纖維化和骨化為主要表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性炎性疾病[1]。我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎的患病率約為3%[2]。研究表明對(duì)早中期強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行影像引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)治療具有較好的療效[3]。同時(shí)也有研究顯示關(guān)節(jié)腔局部注射[4]和射頻熱凝術(shù)[5]治療AS也有一定優(yōu)勢(shì)。但是CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)、射頻熱凝術(shù)、關(guān)節(jié)腔局部注射三種治療方法的療效對(duì)比國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道，其可能的作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究旨在通過(guò)檢測(cè)AS療效相關(guān)指標(biāo)并結(jié)合MRI的影像學(xué)改變客觀評(píng)估不同治療方法治療AS的療效，并進(jìn)一步探明可能的治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2013年3月～2017年3月，選擇90例強(qiáng)直性脊柱炎患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，使用醫(yī)護(hù)人員及患者雙盲法觀察，電腦隨機(jī)抽取樣本，將樣本隨機(jī)分為A、B、C 3組，其中A組為CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)針刀治療組，對(duì)照組B組為CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)射頻治療組，對(duì)照C組為CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)腔注射治療組。3組分別間隔7 d行2次CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)治療，在術(shù)前1 d、術(shù)后6月進(jìn)行VAS、BASDAI、BASF、擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)，在術(shù)前1 d、術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行ESR、CRP檢測(cè)和骶髂關(guān)節(jié)MRI（SPARCC）評(píng)分。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且為肯定強(qiáng)直性脊柱炎者；年齡18～60歲；納入前30 d停服任何藥物及未行任何相關(guān)治療者；MRI提示骶髂關(guān)節(jié)骨髓下水腫；簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像提示骶髂關(guān)節(jié)融合或脊柱呈“竹節(jié)樣”改變；合并其他自身免疫性疾?。?月內(nèi)接受過(guò)激素治療者；合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管、腫瘤、結(jié)核、婦女妊娠哺乳期、皮膚感染不能行使有創(chuàng)治療者；不能配合治療和測(cè)評(píng)者。

1.3 觀察指標(biāo)及MRI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)疼痛量表（VAS）進(jìn)行評(píng)定，定為10個(gè)刻度，0為“無(wú)痛”，10為“最劇烈的疼痛”；②BASDAI；③BASFI；④擴(kuò)胸度；⑤Schober試驗(yàn)；⑥血沉；⑦C反應(yīng)蛋白。

據(jù)本課題組前期工作[6]，以上指標(biāo)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》和《臨床風(fēng)濕病學(xué)》等書(shū)目制定。顯效:疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺(jué)癥狀基本消失，BASDAI、BASFI下降≥50%，擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)正?；蛎黠@改善，ESR、CRP正?；蛎黠@下降，骶髂關(guān)節(jié)CT或X線平片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎無(wú)進(jìn)展。有效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺(jué)癥狀減輕，BASDAI、BASFI均下降≥30%，擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)等明顯改善，ESR、CRP明顯下降，骶髂關(guān)節(jié)CT或X線平片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎無(wú)明顯進(jìn)展。無(wú)效：疼痛、腫脹、晨僵、疲乏不適等自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善，BASDAI、BASFI下降＜30%，擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)無(wú)明顯改善，ESR、CRP變化不大，骶髂關(guān)節(jié)CT或X線平片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎有進(jìn)展。

1.3.2 骶髂關(guān)節(jié)MRI評(píng)分 采用加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（SPARCC）對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫程度進(jìn)行評(píng)分[7]。評(píng)分方法：骶髂關(guān)節(jié)STIR斜冠狀位標(biāo)準(zhǔn)掃描共12個(gè)層面，取第4～9層共6個(gè)層面進(jìn)行評(píng)分（圖1），記分按以下3個(gè)方面分別計(jì)算。①累及范圍記分：每個(gè)層面的每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)劃分為4個(gè)象限，每一區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)骨髓水腫計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分，6個(gè)層面雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)總分48分；②水腫強(qiáng)度記分：每個(gè)層面每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病灶信號(hào)強(qiáng)度接近或超過(guò)同層髂前靜脈信號(hào)強(qiáng)度加1分，6個(gè)層面雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)總分為12分；③水腫深度記分：每個(gè)層面每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)水腫病灶深度超過(guò)1 cm加1分，6個(gè)層面雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)總分為12分?？偡譃椋豪奂胺秶浄?水腫強(qiáng)度記分+水腫深度記分，共72分。

圖1 患者，男性，31歲，強(qiáng)直性脊柱炎病史6年

1.4 治療方法

A組：患者俯臥于CT臺(tái)上，腹部墊薄枕，以3 mm間隔行骶髂關(guān)節(jié)掃描，選擇骶髂關(guān)節(jié)破壞較為嚴(yán)重的層面為進(jìn)針面，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，記錄穿刺角度和深度，每側(cè)標(biāo)記2～3個(gè)點(diǎn)。局部皮膚常規(guī)消毒，鋪單和局麻，取I型3號(hào)針刀，根據(jù)穿刺數(shù)據(jù)選擇角度自穿刺點(diǎn)刺入，至額定深度后，CT掃描確認(rèn)，并調(diào)整針刀至靶點(diǎn)位置后，在骶髂關(guān)節(jié)后緣順關(guān)節(jié)間隙切割2～3刀，至手下松解后，退出針刀，針眼消毒，無(wú)菌紗布固定。該方法參照我組以前發(fā)表的文獻(xiàn)[8]。B組：選用北琪單極連續(xù)射頻治療，根據(jù)上法將射頻套管針引導(dǎo)穿刺至骶髂關(guān)節(jié)破壞較為嚴(yán)重的層面，每側(cè)2～3個(gè)穿刺點(diǎn)，插入電極針后，無(wú)需進(jìn)行電生理測(cè)試，采用連續(xù)射頻模式，參數(shù)設(shè)置90 ℃、2 min。C組：根據(jù)上法將1.6×38普通注射針頭穿刺引導(dǎo)至骶髂關(guān)節(jié)后緣，每點(diǎn)注射阻滯液2 mL（阻滯液配方：2%利多卡因5 mL+曲安奈德40 mg+生理鹽水14 mL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)評(píng)價(jià)治療前后各指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)比較

3組臨床觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。3組治療6月后VAS評(píng)分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP分別與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；擴(kuò)胸度指標(biāo)在A組和B組中，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Schober評(píng)分在A組中治療前后評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組治療6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC評(píng)分語(yǔ)A組與其他兩組相比，A組得分明顯優(yōu)于B、C組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ESR、CRP指標(biāo)中，A組與C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圖1為后患者治療前后對(duì)比。

表1 3組觀察指標(biāo)對(duì)比（Mean±SD）

表2 3組臨床療效比較（n=30）

2.2 臨床療效比較

3組在治療6月后，A組表現(xiàn)顯效13例，有效16例，無(wú)效1例，總有效率達(dá)96.67%；B組表現(xiàn)顯效12例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率為73.33%；C組表現(xiàn)顯效8例，有效13例，無(wú)效9例，總有效率為70%。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，臨床上常運(yùn)用多種方法進(jìn)行治療[9]。其中，針刀療法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器治療骨科疾病的方法具有療效顯著、安全性高等優(yōu)勢(shì)[10]。射頻熱凝術(shù)是一種利用溫度控制作用使神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法傳導(dǎo)，使局部溫度迅速升高，改善局部末梢神經(jīng)阻滯，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[11，5]。關(guān)節(jié)腔局部注射是一種較為基礎(chǔ)治療方法，主要通過(guò)注射非甾體類抗炎藥來(lái)覆蓋、保護(hù)、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，從而減輕炎性反應(yīng)，達(dá)到改善水腫、止痛的作用[12-13]。

本研究通過(guò)分析對(duì)比CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)、射頻熱凝術(shù)和關(guān)節(jié)腔局部注射治療發(fā)現(xiàn)，3組患者治療6月后VAS評(píng)分、BASDAI、BASFI、ESR、CRP與本組治療前比較均顯著改善；治療前后，A組和B組的擴(kuò)胸度指標(biāo)、A組Schober評(píng)分均顯著變化。國(guó)內(nèi)近十年來(lái)已有不少研究表明針刀松解術(shù)、射頻熱凝術(shù)和關(guān)節(jié)腔局部注射對(duì)于AS癥狀患者具有一定療效[14-15]。與本研究結(jié)果一致。A組患者治療6月后VAS、BASDAI、BASFI、SPARCC評(píng)分與其他兩組相比，改善效果明顯更佳；A組ESR和CRP指標(biāo)優(yōu)于C組。與國(guó)內(nèi)外其他研究與結(jié)果一致，有研究發(fā)現(xiàn)[16]小針刀療法配合點(diǎn)穴按摩治療AS結(jié)果顯示患者疼痛消失，功能恢復(fù)。同時(shí)，研究顯示[17-19]采用針刀綜合方法治療的患者枕墻距、schober、頸椎活動(dòng)度、VAS等評(píng)分均顯著性改善。臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，3組患者治療6月后，A組顯效13例，總有效率達(dá)96.67%；B組顯效12例，總有效率為73.33%；C組顯效8例，總有效率為70%。說(shuō)明針刀療法相比射頻熱凝術(shù)和關(guān)節(jié)腔局部注射具有更好的療效性。國(guó)內(nèi)王智明[20]研究顯示小針刀的手法治療強(qiáng)AD總有效率達(dá)到100%。研究表明[21]運(yùn)用骶髂關(guān)節(jié)小針刀治療AS，在短期內(nèi)可顯著緩解強(qiáng)直性脊柱炎癥狀。從本研究也可以看出，使用針刀治療術(shù)后的脊髓水腫程度下降，SPARCC評(píng)分減小，具有較好的療效。

本研究通過(guò)分析對(duì)比3種治療方法發(fā)現(xiàn)，該3種方法均能改善強(qiáng)直性脊柱炎病情，有效率均達(dá)到70%以上。而針刀松解術(shù)治療的患者各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)顯著高于射頻熱凝術(shù)以及關(guān)節(jié)腔局部注射法，有效率可達(dá)95%以上。射頻熱凝術(shù)具有微創(chuàng)、安全、迅速等特點(diǎn)。但是對(duì)于病程較長(zhǎng)、病情較重的中晚期患者治療效果不夠理想。關(guān)節(jié)腔局部注射治療作為基礎(chǔ)療法，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥控制、抑制免疫反應(yīng)具有確切的療效。該治療方法同樣不適用于病情較重的中晚期患者。因此，筆者認(rèn)為CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)療法操作便捷、療效顯著，是一種治療強(qiáng)直性脊柱炎值得臨床推廣的理想治療方法。