小劑量團(tuán)注橢圓區(qū)域檢測(cè)對(duì)比劑峰值法在肺動(dòng)脈CTA檢查中的應(yīng)用價(jià)值

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)放射科(江蘇 蘇州 215001)

周 平 蔡 慶 沈玉英 周雪梅

肺動(dòng)脈CTA是檢查肺動(dòng)脈血管的一種有效、快速、安全的方法，能用于觀察肺動(dòng)脈等血管的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)和診斷肺動(dòng)脈栓塞等急性疾病。隨著CT設(shè)備軟硬件的發(fā)展和功能的不斷完善，CT設(shè)備的時(shí)間分辨率、空間分辨率及密度分辨率已完全能夠滿足目前的臨床需要，人體各部位的CTA血管檢查應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是由于肺循環(huán)時(shí)間短，純肺動(dòng)脈圖像CTA的采集時(shí)間窗相對(duì)較窄，因此軸位掃描啟動(dòng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是肺動(dòng)脈CTA成像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。本文應(yīng)用小劑量團(tuán)注結(jié)合肺動(dòng)脈主干的橢圓區(qū)域測(cè)定方法，進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA軸位掃描啟動(dòng)時(shí)間的設(shè)定，采集的CT圖像中肺動(dòng)脈顯示清晰，滿足了臨床診斷的要求。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年7月至2018年5月在我院飛利浦Brilliance iCT上進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查32例，其中男16例，女16例，年齡30-88歲，平均年齡(66.19±15.35)歲。32例患者均有不同程度的胸悶不適、胸痛、焦慮、咳嗽和輕或重度的呼吸困難等臨床癥狀。本組病例均采用小劑量團(tuán)注橢圓區(qū)域檢測(cè)肺動(dòng)脈對(duì)比劑峰值時(shí)間加1秒，作為肺動(dòng)脈CTA軸位掃描啟動(dòng)的延時(shí)時(shí)間。32個(gè)病例中，4例確診為肺動(dòng)脈栓塞，28例肺動(dòng)脈CTA檢查未見(jiàn)異常所見(jiàn)。

1.2 掃描技術(shù)

1.2.1 設(shè)備與參數(shù)：計(jì)算機(jī)體層掃描使用飛利浦128排256層的iCT設(shè)備。

全肺平掃：Collimation：128×0.625，管電壓：120kV，電流：266mAs rotation time：0.5s，pitch：0.758。重建5mm×5mm，矩陣：512。

小劑量團(tuán)注測(cè)試掃描(test bolus Axit)主要參數(shù)：Collimation：16×0.625，管電壓：120kV，參考電流：30mAs，cycle time：1s，掃描增量：0mm重建層厚：10mm，上限為50次的同層掃描。

肺動(dòng)脈CTA容積掃描：管電壓：100kV，參考電流：266mAs rotation time：0.4s，pitch：0.925，重建2mm×2mm，矩陣：512，另加一組薄層重建0.9mm×0.45mm，用于3D圖像后處理。

增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇350mgI/ml，使用德國(guó)歐利奇missouri-XD2001型雙路自動(dòng)切換CT注射器。注射方案：注射速率均為4-5ml/s,第一階段16ml生理鹽水，第二階段15ml對(duì)比劑，第三階段30m對(duì)比劑接40ml生理鹽水。

1.2.2 方法：掃描前的準(zhǔn)備：32例均無(wú)碘過(guò)敏和其它藥物過(guò)敏史，無(wú)碘劑使用禁忌癥的相關(guān)原發(fā)疾病史，病情穩(wěn)定。先行右前臂肘靜脈18-20G留置針穿刺備用，病人仰臥足先進(jìn)雙臂上舉，并處于舒適狀態(tài)。訓(xùn)練病人呼吸和屏氣，知會(huì)發(fā)出的口令和注入對(duì)比劑時(shí)的正常感受，務(wù)必在檢查過(guò)程中使病人保持安穩(wěn)狀態(tài)。正確連接注射管路，完成第一階段16ml生理鹽水注射，觀察注射通路通順狀態(tài)。

全肺平掃：頭向足方向，掃描范圍從胸廓上口至肺底平面，標(biāo)記右肺動(dòng)脈起始部的肺動(dòng)脈干層面。

測(cè)試掃描：以右肺動(dòng)脈起始部的肺動(dòng)脈干層面為小劑量團(tuán)注測(cè)試掃描定位層，第二階段15ml對(duì)比劑注射和小劑量團(tuán)注測(cè)試掃描同時(shí)啟動(dòng)，密切觀察對(duì)比劑在上腔靜脈、肺動(dòng)脈干和升主動(dòng)脈的顯影狀況，當(dāng)升主動(dòng)脈有對(duì)比劑明顯充盈時(shí)，立即停止測(cè)試掃描。

肺動(dòng)脈CTA啟動(dòng)時(shí)間的測(cè)定：將小劑量測(cè)試掃描采集的序列圖像載入functional CT程序，在肺動(dòng)脈主干和升主動(dòng)脈的中心部分分別放置橢圓形(ellipse)測(cè)試光標(biāo)，測(cè)試區(qū)域的內(nèi)徑取被測(cè)目標(biāo)血管的1/2左右自動(dòng)檢測(cè)。以肺動(dòng)脈主干的對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間加1秒為肺動(dòng)脈CTA掃描啟動(dòng)后的延時(shí)時(shí)間，并結(jié)合肺動(dòng)脈CTA掃描所用時(shí)間，盡可能使整個(gè)掃描過(guò)程在主動(dòng)脈顯影起始前完成。

肺動(dòng)脈CTA掃描：由足向頭方向，掃描范圍由肺底平面至胸廓上口。將測(cè)定后的延時(shí)時(shí)間值設(shè)置為肺動(dòng)脈CTA掃描啟動(dòng)后的延時(shí)時(shí)間，CTA掃描程序和第三階段的注射程序同時(shí)啟動(dòng)。

圖像后處理：飛利浦工作站進(jìn)行VR(容積在現(xiàn))、MPV(多平面重組)、MIP(最大密度投影)等肺動(dòng)脈CTA圖像的后處理。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 由三位副高職稱以上的醫(yī)師對(duì)肺動(dòng)脈CTA的軸位圖像，結(jié)合VR、MPV、MIP等后處理的圖像，按優(yōu)、良、差的等級(jí)進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。肺動(dòng)脈增強(qiáng)顯著,能顯示段以下的多級(jí)肺動(dòng)脈分支，邊緣清晰為優(yōu)；肺動(dòng)脈顯示較好，能觀察到段肺動(dòng)脈分支，邊緣尚清晰，肺靜脈雖有一定充盈但不影響診斷，為良；肺動(dòng)脈增強(qiáng)不明顯，不能診斷者為差。

2 結(jié) 果

本組檢查32例，均能顯示肺動(dòng)脈主干及其肺段分支。其中6例肺動(dòng)脈段以下分支顯示欠佳。肺動(dòng)脈干的最高CT值為873HU，平均為(457.01±152.51)HU。32例肺動(dòng)脈CTA圖像經(jīng)三位副主任以上醫(yī)師的主觀評(píng)價(jià)，26例為優(yōu)，6例為良，全部滿足臨床診斷。

3 討 論

肺動(dòng)脈CTA是目前臨床肺動(dòng)脈血管病變常用且有效的一種檢查方法。動(dòng)脈DSA檢查雖然是診斷血管的金標(biāo)準(zhǔn)，因有創(chuàng)和一定的并發(fā)癥在臨床應(yīng)用尚不普遍，同時(shí)一些急患病例也不宜首選。肺動(dòng)脈的MRI檢查有待于提高空間分辨率，縮短檢查時(shí)長(zhǎng)，方能提供有價(jià)值的影像數(shù)據(jù)。超聲檢查在肺動(dòng)脈檢查中尚無(wú)足夠的特異性[1-2]。肺動(dòng)脈CTA能夠通過(guò)周圍靜脈(常用右肘靜脈)團(tuán)注X線對(duì)比劑，能有效顯示肺動(dòng)脈及其多級(jí)分支，在CT工作站上，以軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合MIP、VR、MPR 等后處理方式，對(duì)肺部的血管性病變達(dá)到特異性的診斷目的。特別在肺動(dòng)脈栓塞PE病人的早期診斷中，能夠迅速、無(wú)創(chuàng)地提供準(zhǔn)確的影像資料，為病人的有效搶救和及時(shí)治療提供了可能,因此肺動(dòng)脈CTA是目前臨床疑診肺動(dòng)脈栓塞病人的首選檢查方法[3]。

圖1 對(duì)比劑峰值檢測(cè)。圖2 肺動(dòng)脈VR。

機(jī)體的肺循環(huán)與體循環(huán)相比，具有一些顯著的差異。首先是肺循環(huán)的血容量少，正常為450ml左右，僅為人體血液總量9%左右；其次是肺血管的順應(yīng)性強(qiáng)，在深吸氣末肺血容量達(dá)1000ml，而在用力呼氣末肺血容量只有200ml；再次肺的循環(huán)路徑短，循環(huán)時(shí)間相應(yīng)也短，肺動(dòng)脈到肺靜脈的循環(huán)時(shí)間約為2-3秒，純肺動(dòng)脈的采集時(shí)間窗很窄。因此，對(duì)比劑的注射速率和總量、掃描速度和掃描時(shí)間窗的設(shè)定是肺動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。注射速率和總量已形成專家共識(shí)，雖然目前通常使用非離子型對(duì)比劑，但仍需控制對(duì)比劑的總量，降低對(duì)機(jī)體損害的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)肺動(dòng)脈CTA注射速率3.5-5.5ml/s，在采用小劑量測(cè)試技術(shù)時(shí)肺動(dòng)脈CTA對(duì)比劑總量為25-40ml[4-5]。有學(xué)者指出采用呼氣末屏氣，能夠注射更少對(duì)比劑，肺動(dòng)脈也能較好顯影。同時(shí)現(xiàn)有CT掃描設(shè)備具備了超快掃描速度，完成肺動(dòng)脈CTA掃描3-4秒，更短的僅需1秒，已完全滿足快速采集圖像的要求。由于受多種因素影響，肺動(dòng)脈循環(huán)時(shí)間變異較大，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)法或稱固定時(shí)間法因其失敗率較高基本被淘汰，自動(dòng)閾值觸發(fā)掃描和小劑量團(tuán)注測(cè)試是目前肺動(dòng)脈CTA兩種常用方法。理想的CTA是目標(biāo)血管達(dá)到峰值時(shí)即刻快速完成掃描，但目前的CT掃描裝置在達(dá)域觸發(fā)后仍有一定的固有延遲時(shí)間(一般在4秒以上)，無(wú)法進(jìn)行即刻的掃描，而采用峰值下閾值觸發(fā)時(shí)，會(huì)因不同閾值選擇和心功能等因素影響，采集的時(shí)相很可能偏離肺動(dòng)脈的采集時(shí)間窗，導(dǎo)致肺動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量的下降或檢查失敗[6]。小劑量團(tuán)注檢測(cè)方法能客觀地測(cè)定肺動(dòng)脈的對(duì)比劑峰值時(shí)間，為肺動(dòng)脈CTA提供準(zhǔn)確的掃描時(shí)間窗口，保證了肺動(dòng)脈CTA的成功率。

小劑量團(tuán)注檢測(cè)因目標(biāo)血管和測(cè)定興趣區(qū)的不同，檢測(cè)的對(duì)比劑峰值時(shí)間準(zhǔn)確性會(huì)發(fā)生偏差。由于小劑量團(tuán)注檢測(cè)掃描一般不作屏氣，受呼吸影響相對(duì)較小的右肺動(dòng)脈起始部的肺動(dòng)脈干是理想檢測(cè)目標(biāo)血管，選擇橢圓形(ellipse)測(cè)定方式，測(cè)定區(qū)域置于目標(biāo)肺動(dòng)脈干中心，內(nèi)徑取被測(cè)目標(biāo)血管的1/2左右，能避免在應(yīng)用點(diǎn)測(cè)定方式時(shí)，因血管對(duì)比劑充盈不均勻可能產(chǎn)生的峰值偏差。同時(shí)，對(duì)檢測(cè)序列圖像中肺動(dòng)脈干CT值的變化進(jìn)行手工測(cè)定，左證或修正自動(dòng)測(cè)定的峰值時(shí)間，確保在準(zhǔn)確的采集時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA的掃描，以期獲得滿意的肺動(dòng)脈CTA圖像。

小劑量團(tuán)注橢圓區(qū)域檢測(cè)對(duì)比劑峰值法能夠獲得準(zhǔn)確的肺動(dòng)脈的峰值時(shí)間，為肺動(dòng)脈CTA的掃描提供合適的延時(shí)時(shí)間，保證了肺動(dòng)脈的顯示效果。小劑量團(tuán)注橢圓區(qū)域檢測(cè)對(duì)比劑峰值法能滿足臨床肺動(dòng)脈CTA的檢查[7]。