經(jīng)皮穴位電刺激改善單側(cè)空間忽略患者行為障礙的研究

莊玲玲 陳水鳳 謝平英

【摘要】 目的：觀察經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)腦卒中后單側(cè)空間忽略患者行為的改善作用。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后單側(cè)空間忽略患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和干預(yù)組（n=30）。兩組患者均給予康復(fù)治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激治療。分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周、2周對(duì)兩組患者的數(shù)字消去試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、畫鐘表試驗(yàn)、凱瑟琳-波哥量表（CBS）及Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)后1、2周，兩組的數(shù)字消去試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、畫鐘表試驗(yàn)及CBS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)，兩組患者的BI評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，干預(yù)組的BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激能有效改善患者的單側(cè)空間忽略行為，并進(jìn)一步提高患者日常生活活動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮穴位電刺激； 針灸； 腦卒中； 單側(cè)空間忽略； 行為； 日常生活活動(dòng)能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-000-03

【Abstract】 Objective：To observe the effect of percutaneous acupoint electrical stimulation on the behavior improvement of patients with unilateral spatial neglect after stroke.Method：Sixty patients with unilateral spatial neglect who met the inclusion criteria were divided into control group（n=30） and intervention group（n=30） according to the random number table method.Both groups were given rehabilitation treatment，and the intervention group was given percutaneous acupoint electric stimulation treatment on this basis.Respectively before the intervention，intervention after a week，two weeks later on two groups of patients digital elimination test，the line to delete experiment，draw clocks，Katherine Bergego scale（CBS） and the Barthel Index（BI） were compared.Result：After 1 or 2 weeks of intervention，the digital elimination test，line segment deletion test，clock drawing test and CBS score of the intervention group showed a downward trend，and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the BI score of both groups showed an upward trend，but the BI score of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Percutaneous acupoint electrical stimulation can effectively improve the unilateral spatial neglect behavior of patients and further improve their daily life activity.

【Key words】 Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Acupuncture； Stroke； Unilateral spacial neglect； Action； Barthel ADL

First-authors address：Peoples Hospital of Fujian University of Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350004，China

單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是腦卒中后早期出現(xiàn)最常見(jiàn)的一種行為認(rèn)知障礙，在日常生活中表現(xiàn)出各種各樣的忽略行為，如梳洗時(shí)，僅梳右半邊頭發(fā)；進(jìn)餐時(shí)，只吃盤中右半邊的飯菜；穿上衣時(shí)，只穿健側(cè)衣袖等[1]?；颊邔?duì)軀體的忽視，存在大量安全隱患，如進(jìn)食時(shí)嗆咳、窒息、燙傷、碰撞等，給患者的安全、康復(fù)治療和日常生活帶來(lái)極大危害[2]。研究表明，針灸在USN早期有良好的治療效果[3]。但針灸療法有疼痛、暈針、皮下出血及皮下感染等缺點(diǎn)，而經(jīng)皮穴位電刺激（transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS），具有與針灸相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及神經(jīng)化學(xué)機(jī)制[4-6]，目前在腦卒中的康復(fù)治療中逐漸受到重視[7-8]，但TEAS針對(duì)USN患者行為治療的文獻(xiàn)較少，本研究旨在探討TEAS療法在改善USN患者行為中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年5月在筆者所在醫(yī)院腦病科及康復(fù)科住院的60例腦卒中后單側(cè)空間忽略患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)的腦卒中初發(fā)者；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）。（3）單側(cè)忽略行為觀查量表（包括數(shù)字消去試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、畫鐘表試驗(yàn)）等證實(shí)存在USN；（4）生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不再進(jìn)展，無(wú)失語(yǔ)及智力障礙（MMSE>24）的患者；（5）發(fā)病前日常生活能自理，無(wú)四肢殘障的患者[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者；（2）安裝心臟起搏器的患者；（3）有上肢神經(jīng)損傷的患者；（4）近4周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)患者；（5）不能配合完成研究計(jì)劃的患者，包括語(yǔ)言困難、傳染病及其他病史[11]。其中，干預(yù)組30例，男23例，女7例，年齡43～76歲，平均（66.6±4.1）歲；對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡58～79歲，平均（68.8±5.2）歲。兩組患者年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究征得患者及家屬同意，自愿參加并簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，批件號(hào)：2016-019-03。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予康復(fù)治療，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、感覺(jué)刺激訓(xùn)練、ADL能力訓(xùn)練等，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.2 干預(yù)組 在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合TAES治療，采用CMNS6-1型電子針灸治療儀（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）經(jīng)皮電刺激患側(cè)穴位，波形選擇連續(xù)型，電流強(qiáng)度根據(jù)患者的極限耐受量調(diào)節(jié)為2或3檔，設(shè)置時(shí)間30 min。療程為1次/d，5次/周，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。選取大椎、至陽(yáng)、命門、長(zhǎng)強(qiáng)四個(gè)穴位均按照經(jīng)穴定位國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB1234690）定位。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

忽略程度評(píng)估：采用文獻(xiàn)[12]數(shù)字消去試驗(yàn)、線段刪除試驗(yàn)、畫鐘表試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分具體如下。（1）數(shù)字消去試驗(yàn)。將12個(gè)數(shù)字1在一張A4紙上隨機(jī)分布，要求受試者用筆劃除。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：劃除1～4個(gè)數(shù)字1評(píng)3分；劃除5～8個(gè)數(shù)字1評(píng)為2分；劃除9～11個(gè)數(shù)字1評(píng)為1分，全部劃除評(píng)為0分。（2）線段刪除試驗(yàn)。40條線段在一張A4紙上隨機(jī)分布的，要求受試者逐一用筆刪除。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：被刪除的線段數(shù)量≤13條為3分；被刪除的線段數(shù)量在13～26條評(píng)為2分；被刪除的線段數(shù)量≥26條為1分；全部被刪除為0分。（3）畫鐘表試驗(yàn)。在一張A4紙上畫上環(huán)形，要求受試者在環(huán)形內(nèi)的正確位置填寫12個(gè)鐘點(diǎn)的數(shù)字。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：12個(gè)數(shù)字位置全部寫在一側(cè)為4分；10個(gè)以上的數(shù)字的位置填寫錯(cuò)誤為3分；每個(gè)數(shù)字間隔均等，但位置不準(zhǔn)確或僅將12點(diǎn)至6點(diǎn)的數(shù)字放在右側(cè)的正確位置上為2分；10個(gè)以上的數(shù)字的位置填寫準(zhǔn)確為1分；完全填寫正確為0分。

行為學(xué)評(píng)估：采用凱瑟琳-伯哥量表（Katherine Bergego scale，CBS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，觀察患者在病房、治療室、餐廳和走廊內(nèi)的日常生活活動(dòng)。0分：沒(méi)有忽略；1分：輕度忽略；2分：中度忽略；3分：重度忽略?？偡?分表明無(wú)忽略，1～10分輕度忽略，11～20分中度忽略，21～30分重度忽略[13]。

日常生活能力評(píng)估：采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括大小便、修飾、用廁、穿著、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，60分以上為良，生活基本自理；40～60分者為中度，生活需要幫助；20～39分者為重度，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后忽略程度比較

干預(yù)前，兩組患者的數(shù)字消去試驗(yàn)評(píng)分、線段刪除試驗(yàn)評(píng)分、畫鐘表試驗(yàn)評(píng)分均相近（P=0.66、0.67、0.61）。干預(yù)后1、2周各項(xiàng)評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后CBS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者CBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.91）。干預(yù)后1、2周將兩組患者CBS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02、0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后BI評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者日常生活能力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.55），干預(yù)后1、2周兩組患者的BI評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但干預(yù)組BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02、0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腦卒中后單側(cè)空間忽略行為障礙發(fā)生的原因及機(jī)制

USN是一種復(fù)雜的功能障礙，在治療方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)，且USN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有多種假說(shuō)，目前尚未完全闡明[14-15]。及時(shí)治療對(duì)患者的近遠(yuǎn)期的康復(fù)具有重要意義，但目前還未出現(xiàn)一種同時(shí)具備治療周期短、效果顯著、作用持久的單側(cè)忽略康復(fù)技術(shù)[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)將腦與其他臟器之氣血相聯(lián)系，氣血在腦的作用下，通過(guò)心臟灌注全身。因此全身經(jīng)絡(luò)的氣血都與腦有關(guān)聯(lián)，它們的運(yùn)行、灌注、榮養(yǎng)都與腦相關(guān)聯(lián)[17]。腦卒中后，腦與臟腑、肢體關(guān)系失和而發(fā)為單側(cè)忽略，也就是中醫(yī)常講的神不御形、不能任物、神形悖離、氣血失調(diào)，正是這些原因?qū)е铝藛蝹?cè)忽略[8]，其病機(jī)在瘀。因此本病的主要治療方法應(yīng)以活血化瘀為主，化瘀有利于通絡(luò)，而通絡(luò)可以促進(jìn)化瘀[17-18]。

3.2 經(jīng)皮穴位電刺激改善腦卒中后單側(cè)空間忽略患者行為障礙的機(jī)制

國(guó)內(nèi)常用的治療手段有物理療法和針灸治療，其中具有中醫(yī)特色的針灸療法治療USN的效果明顯。采用TEAS進(jìn)行積極干預(yù)，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣和調(diào)整臟腑作用。本研究選取在督脈上的穴位：大椎、長(zhǎng)強(qiáng)、至陽(yáng)、命門穴。督脈為陽(yáng)脈之海，其脈入髓，上達(dá)清陽(yáng)之竅，下及元?dú)庵?，統(tǒng)攝周身之陽(yáng)氣[19]。聯(lián)絡(luò)諸多臟腑，腦主神明的功能是與五臟六腑分不開的。因此，腦在形神兩方面都與五臟六腑特別與心腎有密切聯(lián)系，而督脈則是完成這種聯(lián)系的最重要途徑，這是因?yàn)槎矫}兩絡(luò)于腎，“貫心入喉”，上通于腦，故可將腎之精、心之神以及其他臟腑之精微上輸于腦，養(yǎng)腦益髓，以奉元神。督脈經(jīng)穴可用于治療腦部疾患，具有補(bǔ)益腦髓、醒腦開竅、安神定志的作用。而大椎穴為諸陽(yáng)之會(huì)，故刺激大椎穴能振奮督脈之氣，使陽(yáng)氣上達(dá)清竅以養(yǎng)神，布達(dá)四肢以養(yǎng)筋。長(zhǎng)強(qiáng)穴為督脈絡(luò)穴，別走任脈，為足少陰、少陽(yáng)之會(huì)[20]。經(jīng)云：“營(yíng)在骶也”，可補(bǔ)脊髓之虛損，壯督脈之經(jīng)絡(luò)；命門為“先天之本”是歷代醫(yī)家的共識(shí)，而人體的先天物質(zhì)非先天之精莫屬[21]。由于腦髓是由先天之精凝聚變化而成的人體內(nèi)第一個(gè)器官，并是先天之精舍藏之地，所以“先天之本”非腦髓莫屬，腦就是命門“先天物質(zhì)”所在，該穴位具有醒腦開竅的功能，從而改善患者認(rèn)知障礙。

從西醫(yī)角度來(lái)看，刺激作用這些穴位還可以增加患側(cè)肢體感覺(jué)輸入，有利于對(duì)忽略側(cè)空間結(jié)構(gòu)注意恢復(fù)的建立[23]，因而可有效改善患者USN行為，并進(jìn)一步提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力。

唐朝正等[22]認(rèn)為，TEAS改善功能恢復(fù)的腦機(jī)制可能涉及：（1）增加腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)連接，尤其是感覺(jué)網(wǎng)絡(luò)的功能連接；（2）減少非相關(guān)腦區(qū)血流，降低腦氧攝取率，產(chǎn)生腦保護(hù)；（3）增加腦電活動(dòng)、改善體感誘發(fā)電位和激活腦細(xì)胞。此外，也有研究認(rèn)為TENS對(duì)皮膚有髓傳人纖維的刺激類似于經(jīng)皮肌肉機(jī)械振動(dòng)，能夠給予USN患者前庭-本體感覺(jué)系統(tǒng)以軀體感覺(jué)輸入達(dá)到治療作用[4]。筆者認(rèn)為相比針刺技術(shù)，TEAS彌補(bǔ)了針刺技術(shù)給患者的不足和缺陷，在治療USN方面，它作為一種具有巨大潛力的技術(shù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，因此建議各大醫(yī)院積極推廣應(yīng)用，以讓更多的患者受益。

3.3 經(jīng)皮穴位電刺激能改善腦卒中后單側(cè)空間忽略患者行為

研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者單側(cè)忽略癥狀無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后，干預(yù)組患者單側(cè)忽略癥狀較對(duì)照組改善明顯，說(shuō)明TEAS可以有效改善患者USN忽略程度，并且其改善程度明顯好于康復(fù)訓(xùn)練。研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組CBS得分較治療前降低，且優(yōu)于對(duì)照組，表明TEAS能有效改善患者的忽略行為，且干預(yù)2周后的效果更顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的日常生活能力比治療前提高，表明TEAS可通過(guò)改善單側(cè)空間忽略，有效提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，幫助患者恢復(fù)健康，這一結(jié)果和馬惠芳等[19]的研究報(bào)道是一致的。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激能有效改善單側(cè)空間忽略患者行為，并進(jìn)一步提高患者日常生活活動(dòng)能力。但本次研究受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。特別是對(duì)于TEAS的頻率、強(qiáng)度、次數(shù)等參數(shù)的結(jié)論尚不統(tǒng)一，有待于標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高研究結(jié)論的準(zhǔn)確性與可靠性。

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（收稿日期：2018-07-30）