客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核中的應(yīng)用

周萬(wàn)平　黎璇

摘要：本文通過(guò)采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）對(duì)我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能操作進(jìn)行考核。結(jié)果顯示，OSCE可以客觀、全方位地評(píng)價(jià)培訓(xùn)學(xué)員的臨床技能水平，為培訓(xùn)學(xué)員的分層管理、分層教學(xué)提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；規(guī)范化培訓(xùn)；技能考核；兒科

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）52-0075-02

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》。而江蘇省在1992年即開始試點(diǎn)工作。2010年江蘇省明確規(guī)定“新進(jìn)入江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床工作的本科及以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生必須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”。我院是國(guó)家首批兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，負(fù)責(zé)蘇州地區(qū)兒科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)項(xiàng)目已經(jīng)過(guò)10余年實(shí)踐檢驗(yàn)。隨著培訓(xùn)工作的開展，進(jìn)入培訓(xùn)計(jì)劃的畢業(yè)生源不斷增加，教育背景及個(gè)人素質(zhì)差異明顯，這就要求在培訓(xùn)中對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行定期考核，有利于分層管理、分層教學(xué)，使每個(gè)住院醫(yī)師均得到恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試通過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)化患者、虛擬患者或真實(shí)病人，以及多媒體等手段及多站考核的形式，可以更加客觀、全方位地評(píng)價(jià)應(yīng)試者的臨床技能。因此，嘗試使用OSCR作為規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床技能年終考核方式，便于定期檢驗(yàn)規(guī)范化培訓(xùn)效果及學(xué)員技能分層，以期實(shí)現(xiàn)分層管理、分層教學(xué)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。選取目前在院的規(guī)培生，2015年入院規(guī)培生65名，其中男生14名，女生51名；2016年入院規(guī)培生90名，其中男生14名，女生76名；2017年入院規(guī)培生81名，其中男生15名，女生66名。入規(guī)培基地時(shí)均未取得醫(yī)師執(zhí)照，規(guī)培醫(yī)生基本情況見(jiàn)表1。三年規(guī)培生在年齡、畢業(yè)院校方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為0.633，0.561，而在學(xué)歷及派送單位方面P均<0.05。

2.研究方法。遵照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收實(shí)施辦法》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法》進(jìn)行培訓(xùn)和考核，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)入各臨床科室輪轉(zhuǎn)，實(shí)行一對(duì)一帶教，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，掌握病史采集方法、病例書寫及常見(jiàn)疾病的診療，能熟練進(jìn)行臨床操作，并定期舉行案例討論，分析病情及診斷，舉行教學(xué)查房和專題討論、專業(yè)知識(shí)講座。并每年舉行年終考核，其中技能考核采取OSCE考試形式。

于2017年末對(duì)三年入院規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行技能操作考核，內(nèi)容包括真實(shí)病人考核問(wèn)病史、體格檢查及病歷書寫能力。醫(yī)院組織主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師擔(dān)任考官，設(shè)立四個(gè)站點(diǎn)：詢問(wèn)病史及體格檢查、病例書寫、專業(yè)知識(shí)問(wèn)答、技能操作。每站設(shè)立規(guī)定題目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化考核考生，記錄每站考核成績(jī)，總分100分。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

規(guī)培生考核考試成績(jī)及通過(guò)率比較：考試成績(jī)2015年入院規(guī)培生本科生成績(jī)91.96±1.566，碩士生成績(jī)94.79±1.357，博士生僅1名，94分，三組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.890，p<0.001），2016年入院規(guī)培生本科生成績(jī)85.46±1.869，碩士生成績(jī)87.90±1.101，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.205，p<0.001），2017年入院規(guī)培生均為本科生，成績(jī)83.47±2.707。對(duì)同學(xué)歷規(guī)培生根據(jù)入院年份進(jìn)行對(duì)比，不同入院時(shí)間本科生考試結(jié)果對(duì)比結(jié)果顯示，組間F=223.525，p<0.001，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同入院時(shí)間本科生考試結(jié)果對(duì)比結(jié)果顯示，組間F=190.576，p<0.001。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，使其專業(yè)知識(shí)、技能和態(tài)度達(dá)到某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專科中合格醫(yī)生的應(yīng)有水平。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)終身教育中承前啟后的重要環(huán)節(jié)，是優(yōu)秀臨床醫(yī)生形成過(guò)程的關(guān)鍵步驟。規(guī)范化培訓(xùn)是幫助剛進(jìn)入醫(yī)院的醫(yī)生將學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)闀?huì)說(shuō)、會(huì)做、會(huì)用的臨床實(shí)際應(yīng)用能力，這個(gè)轉(zhuǎn)變需要科學(xué)的醫(yī)生培養(yǎng)體系，有經(jīng)驗(yàn)的臨床導(dǎo)師引導(dǎo)，促進(jìn)年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)至關(guān)重要，將書本知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床操作能力，詢問(wèn)病史、體格檢查及書寫病例是醫(yī)生的基本功，技能操作在醫(yī)療工作中占據(jù)不可替代的地位，臨床技能操作的學(xué)習(xí)對(duì)于規(guī)培生至關(guān)重要，而技能操作培訓(xùn)是最終達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。我院由仿真教學(xué)模具，或通過(guò)模擬病人的方式，積極開展實(shí)踐技能操作培訓(xùn)，以此提高住院醫(yī)師的臨床技能，此外，我們還可在臨床工作中，培訓(xùn)及檢驗(yàn)醫(yī)患溝通技能及臨床技能。并開展定期考核，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果，督促學(xué)員學(xué)習(xí)。我院組建由多位不同規(guī)培導(dǎo)師組成的考核小組，考核小組成員都是主治醫(yī)師醫(yī)師職稱，由考核小組專門負(fù)責(zé)定期考核及出科考核工作。構(gòu)建考核數(shù)據(jù)庫(kù)，完善各項(xiàng)考核程序，以起到以考促培的作用。

考核結(jié)果能真正反映學(xué)員的培訓(xùn)水平，而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)Dr.RM.Harden提出，以客觀方式評(píng)估臨床能力的考核方法，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”。它是一種在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至病人來(lái)測(cè)試規(guī)培學(xué)員，是對(duì)臨床能力的考核方法，同時(shí)它也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估的方法。

開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能使醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)去技術(shù)較高的醫(yī)院接受培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后再流動(dòng)到其他醫(yī)院，從而提高了臨床醫(yī)師的整體水平。本文結(jié)果顯示，根據(jù)入院時(shí)間分組，2017年至2015年入院規(guī)培生醫(yī)師考試成績(jī)成上升趨勢(shì)，自2016年之后入院的醫(yī)師，部分研究生畢業(yè)已經(jīng)具有規(guī)培證書，故而2016年后新入院的碩士、博士研究生部分不再參加規(guī)范化培訓(xùn)，為了減少學(xué)歷因素對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究根據(jù)入院時(shí)學(xué)歷進(jìn)行分組分析，結(jié)果顯示，碩士研究生的考核成績(jī)明顯高于本科生，而本科生的成績(jī)根據(jù)入院年限2017至2015年三年入院醫(yī)生成績(jī)呈上升趨勢(shì)，顯示經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后，規(guī)培醫(yī)生臨床技能有了明顯的提升。可以看出，學(xué)員派送單位也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要是近年四證合一研究生增多，本院與外院學(xué)員進(jìn)入規(guī)范化培養(yǎng)的均各有碩士和博士，而四證合一研究生入院學(xué)歷均為本科，考慮成績(jī)結(jié)果主要和學(xué)歷相關(guān)，故而不再做派送單位因素對(duì)比。

招收、考核工作是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的重要組成部分，對(duì)滿足各地培訓(xùn)需求、保證培訓(xùn)質(zhì)量具有重要意義。為了加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門要求嚴(yán)格對(duì)臨床實(shí)踐技能考核的指導(dǎo)，各地應(yīng)綜合運(yùn)用考核工作形成不合格者淘汰機(jī)制，促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量提升。我院舉行定期考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格學(xué)員，及時(shí)提醒，督促學(xué)習(xí)，達(dá)到以考促培的作用。經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生再流動(dòng)到其他醫(yī)院，有利于提高臨床醫(yī)師的整體水平。

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