社區(qū)糖尿病人群中多種心血管危險因素的綜合管理

糖尿病已成為我國主要的公共衛(wèi)生問題之一。心血管疾病是糖尿病主要并發(fā)癥，多種代謝異常共同參與心血管并發(fā)癥的形成發(fā)展。近20多年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也顯示，糖尿病患者心肌梗死及腦卒中發(fā)病率有所下降，但仍顯著高于非糖尿病患者。而糖尿病患者心血管疾病與全因死亡同樣顯著高于非糖尿病患者。

1 中國糖尿病與心血管疾病流行情況

中國慢病及其危險因素監(jiān)測顯示：糖尿病患病率為11.6%，知曉率為30.1%，控制率為39.7%。我國人口基數(shù)龐大，成人糖尿病患者約1.14億。近10年全國死因調(diào)查中，心腦血管疾病在我國死因順位上持續(xù)居于首位。

糖尿病患者多伴有其他心血管危險因素，如高血壓、血脂異常和慢性腎病等，使得治療費用進一步增加，但血糖等心血管危險因素的控制卻并不令人滿意。美國AHA 2020年心血管健康戰(zhàn)略目標定義的7大心血管健康影響因素為：目前吸煙、體質(zhì)指數(shù)（理想<25 kg/m2）、運動鍛煉、健康飲食評分、總膽固醇水平（理想<200 mg/dL）、血壓（理想<120/80 mm Hg）及空腹血糖（理想<100 mg/dL）。不過，依此指標我國人群達標率較低。

中國人群的隨訪研究顯示，糖尿病患者心血管事件發(fā)病率、心血管相關(guān)死亡率、全因死亡率均顯著高于糖尿病前期及正常糖耐量人群。而空腹血糖、OGTT-2 h血糖、糖化血紅蛋白水平增高，心血管事件發(fā)病風(fēng)險顯著增高。糖尿病患者心血管事件的發(fā)生、發(fā)展是多種危險因素相互作用、共同促進的結(jié)果。因此，探索糖尿病患者血糖、血壓、血脂等心血管危險因素的綜合管理及治療策略，對預(yù)防和延緩臨床心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

2 糖尿病多因素綜合干預(yù)效果

相比傳統(tǒng)干預(yù)方式，多因素綜合強化干預(yù)（行為干預(yù)、體重、血壓、血脂、血糖控制，阿司匹林治療）可顯著改善代謝異常。Steno-2研究也顯示，相比傳統(tǒng)干預(yù)方式，多因素綜合強化干預(yù)糖尿病患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險降低約50%；相比傳統(tǒng)干預(yù)方式，多因素綜合強化干預(yù)糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率、心血管死亡和全因死亡率顯著降低。

多因素強化干預(yù)措施包括：飲食干預(yù)；輕到中度運動干預(yù)；戒煙；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應(yīng)用；維生素礦物質(zhì)補充；阿司匹林150 mg/d等。

3 糖尿病多種心血管危險因素的綜合管理

一級預(yù)防：提供健康生活方式教育和指導(dǎo)（飲食、運動、作息習(xí)慣），通過信息平臺功能（手機應(yīng)用軟件）鼓勵患者建立正確的行為和生活習(xí)慣，預(yù)防心血管危險因素。

二級預(yù)防：針對已出現(xiàn)的心血管危險因素，設(shè)定行為和生活方式改善目標，跟蹤并反饋實踐效果，如戒煙、體重改變、熱量限制等。

三級預(yù)防：針對心血管疾病已經(jīng)發(fā)生，跟蹤用藥情況和個人健康指標變化，提供疾病的信息及在線咨詢等。