宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術治療子宮內(nèi)膜息肉的效果比較

董木華　黃冰

【摘要】 目的：對比評價宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效。方法：選取2014年1月-2016年9月本院收治的子宮內(nèi)膜息肉不孕患者140例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各70例。觀察組采用宮腔鏡下刮匙刮除術治療，對照組采用電切除術治療。觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術中疼痛（VAS評分）、術后住院時間；術后隨訪1年，記錄患者術后月經(jīng)量（PBAC評分）、子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流（PI、RI）、復發(fā)率和妊娠率。結(jié)果：兩組患者術中出血量、術中VAS評分、手術時間以及術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、6、12個月，兩組PBAC評分均顯著低于術前，且對照組均顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組PI及RI均高于術前及觀察組（P<0.05）；術后3、6個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度均低于術前（P<0.05），術后12個月，對照組子宮內(nèi)膜厚度低于術前（P<0.05）；術后6、12個月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組（P<0.05）；術后6個月，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組妊娠率高于對照組（P<0.05）；術后12個月，觀察組復發(fā)率、妊娠率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術均是子宮內(nèi)膜息肉安全有效的治療手段，刮匙刮除術能夠更好地保護子宮的功能，提升治療后的妊娠率，但是其術后1年復發(fā)率高，臨床需要根據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方案。

【關鍵詞】 宮腔鏡； 刮匙刮除術； 電切除術； 子宮內(nèi)膜息肉； 子宮內(nèi)膜容受性

Comparison of Curative Effect between Hysteroscopic Curet Curettage and Electroresection in Patients with Endometrium Polyps/DONG Muhua，HUANG Bing.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：069-073

【Abstract】 Objective：To compare and evaluate the curative effect between hysteroscopic curet curettage and electroresection in patients with endometrial polyps.Method：A total of 140 patients who diagnosed with endometrium polyp from January 2014 to September 2016 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，70 cases in each group.The observation group was treated with hysteroscopic curet curettage，while control group was treated by hysteroscopic electroresection.The operation time，intraoperative bleeding volume，intraoperative pain（VAS score） and postoperative hospitalization time were observed and recorded in two groups.The postoperative menstrual volume（PBAC score），endometrial thickness，uterine artery blood flow（PI，RI），recurrence rate and pregnancy rate were recorded after 1 year follow-up.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，intraoperative pain（VAS score） and postoperative hospitalization time in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3，6 and 12 months，the PBAC scores of two groups were lower than those before operation，and control group were lower than those of observation group，the differences were statistically significant（P<0.05），the PI and RI in the control group were higher than those of preoperative and observation group（P<0.05）.After operation 3 and 6 months，the endometrial thickness of two groups were lower than those before operation（P<0.05），after operation 12 months，the endometrial thickness of control group was lower than that before operation（P<0.05），after operation 6 and 12 months，the endometrial thickness of observation group was higher than that of control group（P<0.05）.After operation 6 months，the recurrence rate of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），the pregnancy rate in observation group was higher than that of control group（P<0.05）.After operation 12 months，the recurrence rate and pregnancy rate of observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopic curet curettage and electroresection both have satisfactory results for patients with endometrial polyps，curet curettage can better protect the function of the uterus and improve the pregnancy rate after treatment，but the recurrence rate is high.We should select the appropriate treatment according to the patients actual situation.

【Key words】 Hysteroscopy； Curet curettage； Electroresection； Endometrial polyps； Endometrial receptivity

First-authors address：The First Hospital of Longyan Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.017

子宮內(nèi)膜息肉是一種慢性子宮炎性病變，主要病理改變?yōu)樽訉m內(nèi)膜炎癥反應，局部血管和結(jié)締組織增生，形成息肉狀贅生物并突入子宮，多位于宮體部，附著于子宮腔內(nèi)壁，主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長以及經(jīng)量增多，是導致女性不孕的主要原因之一[1-2]。目前，臨床上主要采用宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術治療子宮內(nèi)膜息肉[3]。宮腔鏡是近年來新興的手術治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后復發(fā)率低等優(yōu)點[4]。本院采用宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術對收治的140例子宮內(nèi)膜息肉患者進行治療，探討兩種術式在治療子宮內(nèi)膜息肉中的優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年9月本院收治的子宮內(nèi)膜息肉伴不孕患者140例。納入標準：滿足子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準[5]；入院兩個月內(nèi)未經(jīng)過激素治療；簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：功能性子宮出血、子宮肌瘤等其他婦科疾??；嚴重代謝性疾病或心腦血管疾病不能耐受手術者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各70例。

1.2 手術方法 兩組患者入院后均對癥治療，于月經(jīng)結(jié)束后4～7 d內(nèi)進行手術?；颊呔褂糜材ね饴樽?，取截石位，使用5%葡萄糖作為膨?qū)m液，設定膨?qū)m壓90～100 mm Hg。常規(guī)消毒后，鉗夾宮頸前唇，進行宮頸探查，擴張宮頸至8號，常規(guī)置入宮腔鏡并進行膨?qū)m，膨?qū)m液流速100～120 mL/min。觀察組于宮腔鏡下行刮匙刮除術：宮腔鏡下直視確定子宮內(nèi)膜息肉大小、位置、數(shù)量；選擇合適的刮匙將息肉刮出；負壓吸宮，確定全部息肉取出。對照組采取電切除術治療：宮腔鏡直視下，使用環(huán)狀電極將息肉基底部電切；設定電切功率為70～80 W，電凝功率為30～50 W；根據(jù)患者子宮情況，適當切除周圍組織；負壓吸宮，確保息肉刮出干凈。兩組患者術后均給予黃體酮2 mg/次，2次/d，給藥3個月。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）一般情況：觀察并評價術中出血量、術中疼痛（VAS評分）、手術時間、住院時間等[6]；（2）術后月經(jīng)量評價：采用月經(jīng)失血圖（PBAC評分）分別記錄隨訪術前及術后3、6、12個月的月經(jīng)量[7]；（3）排卵期子宮內(nèi)膜厚度評價：采用DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀測量并記錄術前及術后3、6、12個月的子宮內(nèi)膜厚度[8]；（4）采用DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀測量并記錄患者術前及術后3、6、12個月子宮動脈血流情況，包括脈搏指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）；（5）評價術后6、12個月患者子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率及妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組一般情況比較 兩組患者術中出血量、術中VAS評分、手術時間以及術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后PBAC評分比較 術前，兩組PBAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、6、12個月，兩組PBAC評分均顯著低于術前，且對照組均顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較 術后3、6個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度均低于術前（P<0.05），術后12個月，對照組子宮內(nèi)膜厚度低于術前（P<0.05），但觀察組子宮內(nèi)膜厚度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術前及術后3個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后6、12個月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組手術前后子宮動脈血流比較 術前，兩組PI及RI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、6、12個月，觀察組PI及RI與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但對照組PI及RI均高于術前及觀察組（P<0.05），見表5。

2.6 兩組術后復發(fā)率及妊娠率比較 術后6個月，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組妊娠率高于對照組（P<0.05）；術后12個月，觀察組復發(fā)率、妊娠率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的一種良性病變，主要臨床表現(xiàn)為育齡期的婦女不規(guī)則月經(jīng)流血、月經(jīng)過多等，是不孕的主要原因之一。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病機制尚不明確，主要與炎癥增生、增殖凋亡機制紊亂、局部內(nèi)膜雌激素分布不均勻等有關[9]。近年來，隨著人們健康意識的不斷提升以及陰道超聲和宮腔鏡的廣泛使用，其檢出率不斷提高[10-12]。子宮內(nèi)膜息肉主要采取手術治療，其治療目的一方面要徹底摘除息肉，消除癥狀，預防復發(fā)及惡變，另一方面還要保全子宮以滿足患者的生育需求[13-14]。有研究證實，周圍內(nèi)膜中孕激素受體、雌激素受體、表皮生長因子等表達水平顯著高于正常組織[15]。所以，對于無生育要求的患者，建議將息肉周圍組織一并切除，減少復發(fā)風險[16]。但是對于需要保留生育功能的患者，在切除子宮內(nèi)膜息肉的同時，盡量減少對子宮的損傷，以便于受精卵著床。

宮腔鏡是目前唯一能夠在直視下診斷和治療子宮內(nèi)膜病變的手段，主要術式有宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術。宮腔鏡下刮匙刮除術借助于宮腔鏡，使得息肉定位更加精確，在徹底摘除息肉的基礎上有效的保持子宮內(nèi)膜的完整性[17]。但是此種手術方法不能完全破壞病灶基底層，息肉間基質(zhì)存在殘余，從而導致術后復發(fā)率較高。宮腔鏡下電切除術能夠有效將息肉及息肉周圍組織清除干凈，從而更好地改善患者臨床癥狀，有效降低術后子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)率。

本研究對納入患者分別采用刮匙刮除術和電切除術，對比評價兩種手術方法的差異。結(jié)果顯示，兩組患者術中出血量、術中VAS評分、手術時間以及術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），證明兩種方法都是子宮內(nèi)膜息肉安全有效的治療方法；術后3、6、12個月，兩組PBAC評分均顯著低于術前，且對照組均顯著低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后3、6個月，兩組子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于術前（P<0.05）；術后12個月，對照組子宮內(nèi)膜厚度低于術前（P<0.05）；術后6、12個月，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均高于對照組（P<0.05）。對于無生育要求的患者，電切術在改善癥狀方面具有更好的優(yōu)勢。在環(huán)狀電極切除中，使用電切割和電凝，能夠有效將息肉以及息肉周圍組織切除，使用電極將大血管及宮角電凝，能夠有效避免大出血以及子宮穿孔等并發(fā)癥。有研究表明，排卵期內(nèi)膜厚度6～15 mm是適合胎盤植入的子宮狀態(tài)[18]，本研究中觀察組患者術后6、12個月子宮內(nèi)膜厚度分別為（7.36±2.05）、（13.87±1.93）mm，提示刮匙刮除術后能夠更有效地保護子宮狀態(tài)，有助于胎盤植入。子宮內(nèi)膜容受性是影響囊胚著床的重要因素，同時也是子宮功能的重要組成部分[19]。子宮動脈血流是子宮內(nèi)膜容受性的重要指標之一，且有研究表明，反復性流產(chǎn)患者子宮動脈PI及RI均顯著高于正常妊娠[20]。本研究結(jié)果顯示，術后3、6、12個月，觀察組PI及RI與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但對照組PI及RI均高于術前及觀察組（P<0.05）。說明刮匙刮除術對子宮動脈影響較小，有效地保護了患者子宮內(nèi)膜容受性，為妊娠奠定了良好的基礎。術后6、12個月，觀察組妊娠率均高于對照組（P<0.05），與月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜超聲改變結(jié)果相吻合。術后復發(fā)率結(jié)果顯示，術后6個月，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后12個月，觀察組復發(fā)率高于對照組（P<0.05）。其可能的原因在于刮匙刮除術未完全刮出息肉基底部以及息肉周圍組織，而電切術在切除范圍以及深度當面具有相當?shù)膬?yōu)勢，能夠顯著降低復發(fā)率[21]。

綜上所述，宮腔鏡下刮匙刮除術和電切除術在治療子宮內(nèi)膜息肉中均有滿意的效果，患者可根據(jù)自身需求，是否保留生育功能，合理選擇手術方法。對于無生育要求的患者，可采用電切術治療，能夠更好地改善癥狀、降低復發(fā)率；對于有生育要求的患者，可以采用刮匙刮除術，能夠更好地保護子宮功能，提高術后妊娠率。

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（收稿日期：2018-01-16） （本文編輯：董悅）