慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的綜合康復(fù)治療

湯少鉉　葉國華

【摘要】 目的：探討對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者實(shí)施綜合康復(fù)治療的效果。

方法：選取2017年6月-2018年1月本院收治的COPD穩(wěn)定期患者86例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=43）。兩組均給予常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)給予綜合康復(fù)治療。比較兩組治療前后的肺功能（FEV1、FEV1/FVC）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2）、6 min步行距離（6MWD）、呼吸困難程度（MRC評(píng)分）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生活質(zhì)量（SGRQ評(píng)分）。結(jié)果：治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、BMI、6MWD均高于對(duì)照組，PaCO2、MRC評(píng)分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組SGRQ各部分評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，能顯著提高患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 綜合康復(fù)治療； 穩(wěn)定期； 慢性阻塞性肺病

Comprehensive Rehabilitation Therapy in Stable Stage of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/TANG Shaoxuan，YE Guohua.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-054

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of comprehensive rehabilitation therapy in stable stage of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Method：A total of 86 patients with stable COPD in our hospital from June 2017 to January 2018 were selected.According to random number table method，they were divided into observation group（n=43） and control group（n=43）.They were given conventional treatment，and observation group was given comprehensive rehabilitation treatment on this basis.The lung function（FEV1，F(xiàn)EV1/FVC），blood gas analysis（PaO2，PaCO2），6-minute walking distance（6MWD），degree of dyspnea （MRC score），body mass index（BMI），quality of life（SGRQ score） before and after treatment were compared between the two groups.Result：After treatment，the FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，PaO2，BMI and 6MWD of observation group were higher than those of control group，the scores of MRC and PaCO2 were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the each and total scores of SGRQ in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The comprehensive rehabilitation therapy can greatly improve the pulmonary function and life quality，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Comprehensive rehabilitation therapy； Stable stage； Chronic obstructive pulmonary disease

First-authors address：Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.012

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在臨床上較為常見，近年來，其發(fā)病率不斷上升，且具有病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。COPD根據(jù)病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，臨床醫(yī)師多滿足于對(duì)急性加重期進(jìn)行治療，往往不重視穩(wěn)定期的防治，這也是影響COPD預(yù)后的一個(gè)重要因素。為此，本文通過對(duì)2017年6月-2018年1月本院接收的86例COPD患者進(jìn)行研究，探討對(duì)COPD穩(wěn)定期患者實(shí)施綜合性康復(fù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年1月本院收治的COPD患者86例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為COPD穩(wěn)定期患者，屬于臨床嚴(yán)重度分級(jí)的Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)[2]；患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；近1個(gè)月未出現(xiàn)過心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓病得到控制；患者生活能夠自理；能夠完成本研究要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有心、肝、腎等嚴(yán)重慢性疾病者；語言溝通障礙、生活不能自理、老年癡呆患者；惡性腫瘤患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=43）。

1.2 方法 兩組均根據(jù)病情予以激素、祛痰及氧療等常規(guī)治療。觀察組在以上基礎(chǔ)給予綜合康復(fù)治療，具體如下：（1）心理方面。對(duì)患者本人及親屬進(jìn)行宣教，使其保持良好的精神狀態(tài)，鼓勵(lì)患者多參加社區(qū)集體活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，減輕心理壓力。（2）生活起居。保持室內(nèi)空氣流通，感冒季節(jié)盡量不去公共場所，接種流感疫苗，吸煙者戒除。（3）呼吸方式訓(xùn)練。①腹式呼吸：取仰臥位，或半臥位，以吸鼓呼縮的方式，一手置于腹部，一手放于胸前，胸部盡量保持不動(dòng)，吸氣時(shí)對(duì)抗手的壓力鼓起腹部，并用鼻深吸氣，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，盡量回縮腹部，并縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間要長于吸氣時(shí)間，每次5 min，逐漸增加時(shí)間至15 min，每日2～3次。②縮唇呼吸：呼氣時(shí)嘴唇收攏呈“魚口狀”，以自己不感到難以忍受的程度為宜，以能使15～20 cm處的蠟燭火焰隨氣流傾斜而不熄滅為宜，將此法與腹式呼吸結(jié)合進(jìn)行。（4）有氧耐力鍛煉。每周步行4～5次，20～30 min/次，步行速度以無胸悶、呼吸困難、心慌、微微出汗，且脈搏在120次/min為宜。（5）飲食治療。多飲食蔬菜和水果，可以吃肉、牛奶、魚、豆類、雞蛋、蕎麥，飲食宜少食多餐，注意加強(qiáng)營養(yǎng)。（6）長期家庭氧療。如有呼吸衰竭可給予長期低流量吸氧，吸氧時(shí)間應(yīng)>15 h/d。兩組均干預(yù)6個(gè)月進(jìn)行指標(biāo)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后的肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、6 min步行距離（6MWD）、呼吸困難程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生活質(zhì)量。

（1）采用肺功能測定儀（美國CareFusion）測定第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC），計(jì)算FEV1/FVC。（2）采用血?dú)夥治鰞x器（雅培公司生產(chǎn)）測定二氧化碳分壓（PaCO2）和氧分壓（PaO2）。（3）6MWD按照美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）制定的“6 min步行試驗(yàn)指南”測定[3]。（4）測量體重、身高計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（5）用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（MRC）對(duì)呼吸困難程度進(jìn)行測量，其中0分為無氣促；1分為爬坡時(shí)呼吸困難；2分為爬坡或平地快走時(shí)呼吸困難；3分為與同齡人比平地行走時(shí)因呼吸困難而需要停下休息；4分為平地行走100 m呼吸困難即需要停下休息；

5分為穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸苦難或因嚴(yán)重呼吸困難而無法離開房間[4]。（6）采用圣喬治問卷（SGRQ）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：共包括50個(gè)問題，分為3部分，即呼吸癥狀（氣喘發(fā)作、咳嗽、咳痰等）、疾病影響（失望、痛苦、焦慮等）、活動(dòng)受限（家務(wù)、穿衣、游戲、爬坡等），3部分分?jǐn)?shù)總和為總分，分值0～100分，分值越低，則患者健康狀況越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組女20例，男

23例；年齡50～76歲，平均（61.3±8.5）歲；病程3～20年，平均（8.8±1.2）年。對(duì)照組女19例，男24例；年齡51～78歲，平均（61.5±8.2）歲；病程4～21年，平均（8.9±1.5）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后肺功能及血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組肺功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后BMI、MRC評(píng)分與6MWD比較 治療前，兩組BMI與6MWD、MRC評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組BMI、6MWD均高于對(duì)照組，MRC評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后SGRQ量表評(píng)分比較 治療前，兩組SGRQ量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組各部分評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征且呈進(jìn)行性進(jìn)展的疾病，其發(fā)病與以下因素有關(guān)，（1）吸煙：吸煙是導(dǎo)致COPD發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素，其不僅能降低患者的肺功能，也會(huì)在肺部引起病理改變。吸煙能產(chǎn)生多種氧化劑，其能使支氣管黏膜蛋白酶抑制劑失活而誘發(fā)慢性支氣管炎，并使肺上皮的通透性增加，使基質(zhì)因子更易受蛋白酶的攻擊，此外，吸煙還可改變表面活性物質(zhì)系統(tǒng)，破壞其完整性。伴有氣道陷閉和氣道萎陷時(shí)的表面活性物質(zhì)失衡，可破壞肺泡導(dǎo)致肺氣腫，在我國，吸煙者中24%患有COPD，而國外為15%。因此，并非所有吸煙者都會(huì)導(dǎo)致COPD，而是存在著個(gè)差異，而易感者更易發(fā)生COPD。（2）呼吸道感染：其是導(dǎo)致COPD發(fā)病和發(fā)展的另一個(gè)重要因素。大量研究表明，感冒與慢性支氣管炎的發(fā)病、加重有密切聯(lián)系[6]。研究指出，慢性支氣管炎首次發(fā)病，56.4%有感冒史，65.4%的患者因感冒引起支氣管炎急性發(fā)作[7]。另外細(xì)菌感染也可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生，一方面細(xì)菌感染可導(dǎo)致慢阻肺的急性發(fā)作，另一方面細(xì)菌感染后可定植于氣道，導(dǎo)致COPD的炎癥反應(yīng)持續(xù)。（3）理化因素：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建立更多工業(yè)區(qū)后導(dǎo)致的空氣污染問題也不容忽視。當(dāng)空氣中的二氧化硫、煙塵顯著增多時(shí)，也會(huì)顯著增多COPD的急性發(fā)作，其他粉塵如煤塵、二氧化硅、棉塵等也對(duì)支氣管黏膜產(chǎn)生刺激，損害氣道清除功能，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造條件[8]。（4）氣候因素：據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，認(rèn)為日變溫、平均氣溫、最高溫度、相對(duì)濕度、最低溫度、平均風(fēng)速等氣象因子的綜合作用，能使患者病情在短期內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)[9]。一般認(rèn)為秋末冬初是COPD的發(fā)病高峰，到隆冬季節(jié)發(fā)病者減少，至3月份時(shí)又出現(xiàn)發(fā)病高峰，其原因在于，隆冬時(shí)節(jié)氣溫變化比較穩(wěn)定，而秋末冬初天氣變化急劇，導(dǎo)致發(fā)病增多。氣溫驟然降低可使氣道局部小血管痙攣、缺血，使呼吸道防御功能降低，同時(shí)導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低凈化作用，有利于細(xì)菌入侵與繁殖。（5）遺傳因素：COPD具有明顯的家族聚集現(xiàn)象，研究顯示，慢阻肺親屬中的發(fā)病率較對(duì)照組親屬明顯要高，其原因可能是a1-抗胰蛋白酶（a1-AT）缺乏，但其在COPD發(fā)病中的作用尚需進(jìn)一步研究[10]。此外，如血型抗原、維生素D膠聯(lián)蛋白也可能與慢阻肺發(fā)生有關(guān)[11]。

COPD急性加重期的治療非常重要，但在病情穩(wěn)定后也需要予以有效的治療，以阻止病情，減輕臨床癥狀，緩解肺功能下降，降低病死率，提高生活質(zhì)量。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院對(duì)于COPD穩(wěn)定期治療仍以藥物治療為主，往往忽略非藥物治療，如物理治療、心理治療等，而在國外，COPD穩(wěn)定期康復(fù)治療在臨床上較為普遍。肺康復(fù)治療包括心理支持、健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，大量證據(jù)證明，綜合性康復(fù)治療能使患者運(yùn)動(dòng)耐力提高，能使患者的呼吸困難癥狀在一定程度上減輕[12]。本研究開展綜合性康復(fù)治療，包括以下幾點(diǎn)：（1）心理治療。由于COPD病程長，長期受到疾病的困擾給患者及家人造成較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多數(shù)患者存在一定程度的心理障礙。而心理因素是影響疾病康復(fù)的一個(gè)重要因素。因此，加強(qiáng)心理干預(yù)，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，能使改善其心理不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，這對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有利[13]。（2）生活起居：本文中包括戒煙和預(yù)防感冒、疫苗接種。預(yù)防感冒可減少感染所致的COPD的急性發(fā)作，減少因病情急發(fā)而對(duì)身體造成的損害。而戒煙能夠減少COPD的臨床癥狀，阻止COPD病情進(jìn)展，使肺功能下降的速度減緩。（3）呼吸訓(xùn)練的意義：COPD患者肺功能呈進(jìn)行性下降，患者的呼吸運(yùn)動(dòng)由于主要呼吸肌受損而被迫用輔助呼吸肌和肋間肌來負(fù)擔(dān)，變成胸式呼吸。本研究中采取縮唇呼吸和腹式呼吸相結(jié)合的方法鍛煉呼吸功能，可增加潮氣量，降低呼吸頻率和每分鐘通氣量，使呼吸困難癥狀緩解。并且縮唇呼吸呼氣相比于非縮唇呼吸呼氣，氣道“等壓點(diǎn)”推移至氣道遠(yuǎn)端，以可防止小氣道在呼氣時(shí)陷閉和狹窄，有利于排除肺泡氣[14]。（4）有氧耐力鍛煉。有氧耐力鍛煉能夠使全身活動(dòng)做功的氧耗量減少，鍛煉下肢的骨骼肌，使功能得以恢復(fù)；（5）營養(yǎng)支持：COPD患者由于氣道阻力增加，從而增加機(jī)體能量消耗，同時(shí)由于長期高碳酸血癥、缺氧、長期使用抗生素及胃腸道淤血等，胃腸道正常菌群失調(diào)，導(dǎo)致吸收和消化功能障礙，因此導(dǎo)致患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象。加強(qiáng)營養(yǎng)支持能夠改善患者的預(yù)后，改善呼吸肌、骨骼肌功能，降低病死率[15-16]。（6）家庭氧療。COPD患者在穩(wěn)定期，常存在明顯的通氣功能障礙和低氧血癥，導(dǎo)致患者氣促加劇，呼吸困難，因此指導(dǎo)患者堅(jiān)持長期氧療，可改善患者癥狀，改善病情，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組肺功能及血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），可見綜合性康復(fù)治療能顯著改善肺功能與血?dú)庵笜?biāo)，可綜合反映患者的預(yù)后，與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道一致，同時(shí)，治療后，觀察組BMI與6MWD、MRC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），可見綜合康復(fù)治療，能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，從而提高體質(zhì)指數(shù)，且能有效改善臨床癥狀及運(yùn)動(dòng)耐力。此外，治療后，觀察組SGRQ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），可見綜合康復(fù)治療可顯著改善患者生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道一致。

綜上所述，對(duì)穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，能顯著提高患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2018-08-08） （本文編輯：董悅）