腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床對(duì)照研究

李偉　宋巍巍　石傳科　陳壯浩　梁健　陳海生

【摘要】 目的：探討腹腔鏡膽囊切除（LC）聯(lián)合經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LTSE）與腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCH）兩種術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：前瞻性收集2010年1月-2016年6月于本院治療的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者，將符合入組條件的患者按照手術(shù)方式的不同分為L(zhǎng)C+LTSE組和LC+LCH組。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，收集并整理術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：LC+LTSE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于LCH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LC+LTSE組膽漏發(fā)生率顯著低于LCH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組的急性胰腺炎、腹腔感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LC+LTSE組膽管狹窄發(fā)生率明顯低于LC+LCH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LC+LTSE是腹腔鏡下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選手術(shù)方式，對(duì)無(wú)法經(jīng)膽囊管膽道鏡探查者可考慮LC+LCH方案。

【關(guān)鍵詞】 膽道鏡； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)； 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)

Clinical Control Study of Laparoscopic Combined with Choledochoscopy in the Treatment of Gallbladder Stones Combined with Common Bile Duct Stones/LI Wei，SONG Weiwei，SHI Chuanke，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-049

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of laparoscopic cholecystectomy（LC） combined with transcystic stone extraction （LTSE） and LC combined with laparoscopic choledocholithotomy （LCH） in the treatment of gallbladder stones combined with common bile duct stones.Method：We prospectively collected patients with cholecystolithiasis and cholelithiasis treated in our hospital from January 2010 to June 2016，patients eligible for inclusion were divided into LC+LTSE group and LC+LCH group according to different surgical methods，they were followed up for 3-12 months post operation.The clinical data of preoperative，intraoperative and postoperative were collected and analyzed statistically.Result：The operation time，postoperative hospital stay and hospitalization cost in LC+LTSE group were significantly better than those in LCH group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Comparison of calculi clearance rates between the two groups showed no significant difference（P>0.05）.The rate of biliary leakage in LC+LTSE group was significantly lower than that in LCH group，the difference was statistically significant （P<0.05）.However，there were no statistically significant differences in the incidence of acute pancreatitis and abdominal infection between the two groups（P>0.05）.The incidence rate of bile duct stricture in the LC+LTSE group was significantly lower than that in the LC+LCH group，the difference was statistically significant（P<0.05），while the recurrence rate of stones in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：LC+LTSE is the preferred surgical method for the treatment of gallbladder stones combined with choledocholithiasis under laparoscopy，the LC+LCH scheme can be considered for those who cannot pass through the gallbladder tube and choledochoscope.

【Key words】 Choledochoscope； Choledocholith； Laparoscopic transcystic stone extraction； Laparoscopic choledocholithotomy

First-authors address：Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.011

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的復(fù)合型結(jié)石，發(fā)病率約為18.5%[1]。近年來(lái)，隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡等在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LC+LCH）和腹腔鏡膽囊切除+經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LC+LTSE）是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常見(jiàn)手術(shù)方式，但選擇何種方式尚存爭(zhēng)議。筆者通過(guò)前瞻性臨床對(duì)照研究，比較這兩種術(shù)式在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的優(yōu)劣，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2016年6月于本院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）術(shù)前經(jīng)CT、B超或MRCP（磁共振胰膽管造影）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并化膿性膽管炎；（2）膽道鏡或ERCP檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石者；（3）妊娠患者；（4）膽道腫瘤；（5）既往上腹部手術(shù)病史；（6）ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）評(píng)分>3分；（7）膽囊管、膽總管匯部解剖結(jié)構(gòu)異常。收集一般臨床資料如性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者按手術(shù)方式不同分為L(zhǎng)C+LTSE組和LC+LCH組。所有患者均同意該項(xiàng)研究并簽署知情同意書。本研究通過(guò)了倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后消毒鋪巾，建立氣腹，常規(guī)四孔法操作。自膽囊頸部開(kāi)始解剖膽囊三角，解剖出膽囊動(dòng)脈，Hemolok夾夾閉后離斷。游離膽囊管至膽總管匯入處，顯露膽總管及肝總管。在近膽囊頸處夾閉膽囊管，切除膽囊。后根據(jù)分組進(jìn)行相應(yīng)操作。LC+LTSE組：將F16號(hào)尿管自膽囊管開(kāi)口插入，進(jìn)行擴(kuò)張，后經(jīng)此口置入5 mm膽道鏡進(jìn)行取石。較大結(jié)石經(jīng)液電碎石后再用取石網(wǎng)籃取出。多數(shù)患者膽囊管較為狹窄需先行擴(kuò)張。若膽囊管經(jīng)擴(kuò)張后仍不能置入膽道鏡，于膽囊管近端沿膽囊管長(zhǎng)軸切開(kāi)膽囊管前壁，插入F16號(hào)尿管擴(kuò)張后再行膽道鏡探查。取盡結(jié)石后，膽道鏡探查確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石或殘?jiān)?、膽總管遠(yuǎn)端通暢、Oddi括約肌收縮良好，Hemolok夾夾閉保留側(cè)膽囊管。除急性膽囊炎外，不常規(guī)放置腹腔引流管，清理腹腔后關(guān)閉氣腹。LC+LCH組：經(jīng)腹壁使用絲線懸吊圓韌帶，向上、側(cè)向牽拉膽囊管暴露肝門。于十二指腸上方膽總管縱行切開(kāi)1.0～2.0 cm，后置入膽道鏡探查取石。較大結(jié)石經(jīng)液電碎石后再用取石網(wǎng)籃取出。取盡后灌洗膽道，置入T管，用4/0 Vicryl線間斷縫合膽總管。經(jīng)T管灌注鹽水確認(rèn)無(wú)膽汁滲漏后放置腹腔引流管，清理腹腔后關(guān)閉氣腹。排除膽漏后于術(shù)后48～72 h拔除腹腔引流管。術(shù)后5～7 d開(kāi)始夾閉T管，3～5周膽管造影無(wú)異常者拔除T管；發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石者，行經(jīng)T管膽道鏡取石，后繼續(xù)留置T管3～4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥（膽漏、膽管狹窄、膽管殘余結(jié)石等）。

1.4 術(shù)后隨訪 對(duì)兩組患者術(shù)后3～12個(gè)月進(jìn)行隨訪并常規(guī)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石者行MRCP或ERCP檢查、處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，定性資料采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本試驗(yàn)最初符合入組條件患者共計(jì)342例，中途退出7例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)6例，最終共329例患者納入本研究。LC+LTSE組162例，LC+LCH組167例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 LC+LTSE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于LC+LCH組，住院費(fèi)用低于LC+LCH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 根據(jù)術(shù)后臨床癥狀、T管造影、彩超、ERCP或MRCP等檢查確認(rèn)結(jié)石清除率。LC+LTSE組的結(jié)石清除率為96.9%（157/162），與LC+LCH組的95.8%（160/167）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中LC+LTSE組術(shù)后殘留結(jié)石者，均經(jīng)EST治療后治愈；LC+LCH組術(shù)后殘留結(jié)石者，經(jīng)T管膽道鏡取石治療后，仍有1例殘留結(jié)石。

2.4 兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 LC+LTSE組術(shù)后膽漏發(fā)生率低于LC+LCH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后腹腔感染、急性胰腺炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。急性胰腺炎及膽漏患者通過(guò)禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療后痊愈。

2.5 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1年成功隨訪者共計(jì)320例（97.3%），其中LC+LTSE組157例，LC+LCH組163例。兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LC+LSTE組膽管狹窄發(fā)生率顯著低于LC+LCH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，近年來(lái)隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的逐漸上升，繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石比例也逐漸增高[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療方式已從傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療。治療方法主要有腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE）單階段法和術(shù)前內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)+LC（POEST）兩階段法[3]。POEST具有快捷、簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保持膽道完整性及可反復(fù)多次取石等特點(diǎn)，結(jié)石清除成功率達(dá)87%～97%，與LC+LCBDE無(wú)顯著性差異，是目前大多數(shù)醫(yī)生首選方案[4-5]，但其存在如下缺點(diǎn)：患者需2次手術(shù)，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；Oddi括約肌切開(kāi)導(dǎo)致十二指腸結(jié)構(gòu)完整性破壞、功能喪失，術(shù)后易出現(xiàn)膽道感染和十二指腸液反流，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)12.6%；對(duì)膽管內(nèi)較大結(jié)石（>1 cm）、高位結(jié)石、嵌頓結(jié)石及充滿型結(jié)石治療效果欠佳；可能引起急性胰腺炎、出血、Oddi括約肌狹窄等并發(fā)癥，其致病率和死亡率分別為5%～11%和0.77%～1.2%[6-10]。近年來(lái)，Oddi括約肌功能的保護(hù)逐漸受到重視，許多學(xué)者建議嚴(yán)格掌握EST手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)年齡較小者更應(yīng)慎重[11]。

有研究表明，LC+LCBDE單階段法與POEST兩階段法相比，兩者結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率相似，但LC+LCBDE單階段法在住院時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院費(fèi)用更具有優(yōu)勢(shì)[12-15]。LC+LCBDE包括經(jīng)膽總管（LCH）和經(jīng)膽囊管（LTSE）兩種途徑[16]。但是，LCH破壞了膽道的完整性和正常生理功能，放置T管不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可能引起膽道感染、膽汁性腹膜炎、脫管、拔管后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，并且患者較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常生活，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而且腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查對(duì)術(shù)者腔鏡技術(shù)要求較高，尤其在膽總管較細(xì)、膽道變異的病例中，手術(shù)難度大、并發(fā)癥高，膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)7%～23.8%[12，17]。相比較，LTSE能充分利用膽囊管這一將被結(jié)扎廢用的自然通道，既達(dá)到了取石的目的，又最大限度地保持膽管的完整性和正常的生理功能，避免了膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，更加符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)膽囊管是膽管探查最為理想的途徑，不但減輕對(duì)膽管的損傷，而且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石首選方案[18-20]。本研究結(jié)果示LC+LTSE組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于LC+LCH組（P<0.05），與之前研究結(jié)果相似。而且LC+LTSE組膽漏、膽管狹窄發(fā)生率均顯著低于LC+LCH組，表明LTSE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)作為首選方案。

LTSE對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求較高，操作難點(diǎn)在于膽道鏡能否順利經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管。結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：膽囊管狹窄者，可先用與膽道鏡外徑近似的F16號(hào)尿管擴(kuò)張膽囊管，后引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入膽總管；對(duì)于膽囊管脆弱易撕裂或經(jīng)擴(kuò)張后仍不能順利進(jìn)入膽道鏡者，可于膽囊管前壁沿膽囊管縱軸做一小切口，但應(yīng)避免過(guò)度切開(kāi)導(dǎo)致相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，取石后于近膽總管處無(wú)張力夾閉膽囊管；結(jié)石較大者，可液電碎石后再行取石；手術(shù)過(guò)程中避免過(guò)度探查膽總管下端，以防因刺激十二指腸乳頭造成術(shù)后Oddi括約肌水腫導(dǎo)致膽漏。有以下情況時(shí)不宜行LTSE：結(jié)石較大，無(wú)碎石輔助；膽囊管解剖變異；合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；膽囊管狹窄、脆弱易撕裂。對(duì)于因結(jié)石因素或解剖因素?zé)o法行LTSE者，可選擇LCH。筆者認(rèn)為術(shù)前常規(guī)MRCP檢查或術(shù)中膽管造影（IOC）可準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管解剖、膽管內(nèi)結(jié)石位置、大小、個(gè)數(shù)等信息，對(duì)減少術(shù)中膽管損傷、術(shù)后膽管殘石、手術(shù)方式選擇及順利完成具有重要意義。

總之，與LCH相比，LTSE具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、膽漏及膽管狹窄發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而且結(jié)石清除率與LCH無(wú)顯著差異，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選方案，對(duì)于無(wú)法經(jīng)膽囊管膽道鏡探查時(shí)可考慮LCH方案。本研究為單中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量較小，并缺乏兩種手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，需進(jìn)行多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

參考文獻(xiàn)

[1]黃志強(qiáng)，黃曉強(qiáng)，宋青，等.膽道外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：290-332.

[2]張?chǎng)瑓紊僬\(chéng)，史憲杰，等.單中心30年膽道外科疾病譜的變化趨勢(shì)及意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（24）：1912-1915.

[3] Williams E，Beckingham I，Sayed G E，et al.Updated guideline on the management of common bile duct stones（CBDS）[J].Gut，2017，66（5）：765-782.

[4]田開(kāi)亮，朱立新，謝坤，等.LC聯(lián)合ERCP/LCBDE治療膽囊結(jié)石-膽總管結(jié)石療效Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（10）：881-886.

[5]王賓，劉振杰，呂云霄，等.術(shù)前與術(shù)中內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（18）：1425-1429.

[6]岳大成，胡仕祥.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（5）：1327-1329.

[7] Oliveira-Cunha M，Dennison A R，Garcea G.Late Complications After Endoscopic Sphincterotomy[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（1）：1-5.

[8] Rustagi T，Jamidar P A.Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Related Adverse Events：General Overview[J].Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North Americ，2015，25（1）：97-106.

[9] Kuo V C，Tarnasky P R.Endoscopic management of acute biliary pancreatitis[J].Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North Americ，2013，23（4）：749-768.

[10] Katsinelos P，Lazaraki G，Chatzimavroudis G，et al.Risk factors for therapeutic ERCP-related complications：an analysis of 2，715 cases performed by a single endoscopist[J].Annals of Gastroenterology，2014，27（1）：65-72.