新疆維吾爾族中年人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響

宋海峰 王燕群 巫剛 姚剛

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以反復(fù)上氣道阻塞，慢性間歇低氧和睡眠碎片化為特征[1-2]。OSA是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。頸動(dòng)脈中膜厚度可以反映動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度[5-7]，事實(shí)上，頸動(dòng)脈中膜厚度增加不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于斑塊形成，而且與心腦血管急癥發(fā)生也密切相關(guān)，所以監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈中膜厚度是反映動(dòng)脈粥樣硬化的較好指標(biāo)。持續(xù)正壓通氣可逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙[8-9]。多項(xiàng)研究顯示動(dòng)脈粥樣硬化重要炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的增高也與OSA有關(guān)[10-11]。高血壓病是遺傳因素和后天環(huán)境共同作用的結(jié)果，在OSA患者中超過(guò)一半以上合并高血壓，故高血壓和OSA一樣，也與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[12-13]。新疆維吾爾族居民長(zhǎng)期高鹽高脂的飲食習(xí)慣使得中年人群中向心性肥胖高發(fā)，兩者共同作用導(dǎo)致OSA合并高血壓在維吾爾族中年人群中具有較高的發(fā)病率[14]。本文探討新疆維吾爾族中年人群中OSA和高血壓對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的協(xié)同作用，為降低以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的急性腦梗死、急性心肌梗死等心腦血管急癥的致殘、致死率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1月至2017年12月中國(guó)人民解放軍第十一醫(yī)院門診及住院治療的可疑OSA、原發(fā)性高血壓的新疆維吾爾族中年患者（年齡＞40歲）及健康體檢者共244例，男200例，女44例，年齡 41～65（50.54±10.59）歲。高血壓患者均來(lái)源于我院心內(nèi)科門診，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》[15]，坐位休息20min后于門診測(cè)量非同日連續(xù)3次血壓水平，取平均值≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）確診為高血壓。所有確診的高血壓患者均通過(guò)藥物治療平穩(wěn)控制血壓。依據(jù)OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]及高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對(duì)象分為4組：OSA組58例；高血壓組66例；OSA合并高血壓組64例：正常對(duì)照組56例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、吸煙、充血性心力衰竭、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈介入治療史、心律失常、心臟病藥物治療史、慢性腎臟病、糖尿病、肥胖（BMI＞40kg/m2）、慢性炎癥、近2周內(nèi)的全身炎癥感染。次日早晨（7:00～8:00）行睡眠監(jiān)測(cè)后，進(jìn)行血壓采集、血樣采集和超聲測(cè)量頸動(dòng)脈中膜厚度。為降低降壓藥物的影響，測(cè)量頸動(dòng)脈中膜厚度后再行口服降壓藥物治療[17]。本研究得到了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并按照赫爾辛基宣言的原則進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心YH-2000A型）進(jìn)行整夜的睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠時(shí)間＞7h），由兩名睡眠?？漆t(yī)師獨(dú)自對(duì)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行解析[18]，OSA確診依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版）[19]，即每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作≥30次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea-Hypopnea Index，AHI）≥5 次 /h。進(jìn)一步劃分輕度OSA（5次/h≤AHI＜15次/h）、中重度OS A（≥15次 /h）[20]。采用嗜睡評(píng)分量表（epworth sleepinnee scale，ESS）以自我問(wèn)卷的方式對(duì)受檢者進(jìn)行嗜睡評(píng)分。經(jīng)過(guò)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，OSA組患者均為中重度OSA患者（AHI≥15）。

1.2.2 測(cè)量頸動(dòng)脈中膜厚度 全部受檢者均由從事超聲工作5年以上且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的同一名超聲醫(yī)師采用荷蘭Philips-HD11XE彩色多普勒儀器檢查，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)頸動(dòng)脈中膜厚度，取高值。采用7.5～10.0MHz線陣高頻超聲探頭，深度調(diào)至6cm。受檢者去枕平臥，呈仰臥位，取頸總動(dòng)脈分叉處近端1.5cm，于左心室舒張末期（心電圖顯示為R波頂端）測(cè)量頸總動(dòng)脈前壁中膜到外膜交界區(qū)與后壁血管腔到內(nèi)膜之間的距離，即為頸動(dòng)脈中膜厚度，若該處有動(dòng)脈斑塊，取斑塊近端1.5cm處避開斑塊再行測(cè)量。頸動(dòng)脈斑塊的界定為突出管腔的血流異常缺損或局部頸動(dòng)脈中膜厚度≥1.3mm。結(jié)果判讀：由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲圖象共同判斷確認(rèn)，再由第3名超聲?？漆t(yī)師采用隨機(jī)數(shù)字表法復(fù)查頸動(dòng)脈超聲并重新判斷頸動(dòng)脈中膜厚度，重測(cè)可信度為93%[21-22]。

1.2.3 血清hs-CRP測(cè)定 早晨7:00～8:00采集空腹肘靜脈血 5ml，低溫離心（4℃，3000r/min，10min）取血清，應(yīng)用免疫增強(qiáng)透射濁度法測(cè)定血清中hs-CRP含量（試劑盒由羅氏公司提供）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析確定與頸動(dòng)脈中膜厚度、hs-CRP獨(dú)立相關(guān)的變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，高血壓組、OSA合并高血壓組的收縮壓和舒張壓水平均高于正常對(duì)照組和OSA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；OSA組和OSA合并高血壓組AHI均高于正常對(duì)照組和高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；OSA組和OSA合并高血壓組的最低血氧飽和度均低于正常對(duì)照組和高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；4組患者年齡、BMI、頸圍、心率、基線血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 4組患者頸動(dòng)脈中膜厚度比較 見圖1。

表1 4組患者一般資料比較

圖1 4組患者頸動(dòng)脈中膜厚度比較

由圖1可見，OSA組頸動(dòng)脈中膜厚度為（0.75±0.13）mm，高血壓組為（0.76±0.08）mm，均高于正常對(duì)照組（0.67±0.05）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。OSA合并高血壓組中的頸動(dòng)脈中膜厚度為（0.84±0.08mm），均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 4組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較 見圖2。

圖2 4組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較

由圖2可見，OSA組hs-CRP為（3.57±1.52）mg/L，高血壓組為（2.18±0.64）mg/L，均高于正常對(duì)照組（1.00±1.73）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。OSA 合并高血壓組為（5.18±1.83）mg/L，均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 頸動(dòng)脈中膜厚度、hs-CRP水平的相關(guān)因素分析 頸動(dòng)脈中膜厚度與AHI、BMI、收縮壓水平均成正相關(guān)（r=0.26、0.19、0.25，均P＜0.01）；hs-CRP 水平與 AHI、BMI、收縮壓均成正相關(guān)（r=0.28、0.36、0.24，均P＜0.01），與最低血氧飽和度成負(fù)相關(guān)（r=-0.34，P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中，頸動(dòng)脈中膜厚度、hs-CRP水平在OSA組和高血壓組中的水平均高于正常對(duì)照組。OSA合并高血壓組較于以上3組具有更高的頸動(dòng)脈中膜厚度和hs-CRP水平。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中OSA和高血壓的交互作用，AHI和收縮壓水平與頸動(dòng)脈中膜厚度和hs-CRP水平的升高均相關(guān)。此結(jié)果證實(shí)了OSA和高血壓在新疆維吾爾族中年人群中內(nèi)皮功能障礙的進(jìn)程中可能存在疊加效應(yīng)。

多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了OSA和高血壓在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中的獨(dú)立作用。一項(xiàng)針對(duì)中年人群的研究依據(jù)是否存在OSA、是否合并高血壓將研究對(duì)象進(jìn)行四分組，通過(guò)測(cè)定脈搏波速度來(lái)評(píng)估動(dòng)脈硬化程度，此研究發(fā)現(xiàn)在OSA合并高血壓的患者中動(dòng)脈粥樣硬化程度更為嚴(yán)重[23]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，OSA和高血壓對(duì)于頸動(dòng)脈中膜厚度、頸動(dòng)脈直徑及其擴(kuò)張性上均存在疊加效應(yīng)[24]。本研究也發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中OSA合并高血壓組的動(dòng)脈粥樣硬化程度更嚴(yán)重。OSA和高血壓均通過(guò)血管炎性反應(yīng)加速了血管內(nèi)皮損傷的進(jìn)程[25]。在高血壓患者中，升高的血壓水平觸發(fā)炎性反應(yīng)，其中血管緊張肽血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素-1發(fā)揮了重要作用[26]。在OSA患者中，缺氧/復(fù)氧循環(huán)和睡眠分裂促進(jìn)了活性氧和炎性反應(yīng)的生成[27]。多項(xiàng)研究均顯示在高血壓或OSA患者中，血壓升高可以導(dǎo)致hs-CRP升高，OSA和高血壓與hs-CRP水平的升高均有顯著相關(guān)性[28]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，新疆維吾爾族中年人群中OSA合并高血壓組的患者較OSA組和高血壓組具有更高的hs-CRP水平。hs-CRP水平作為反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要炎性標(biāo)志物，結(jié)合頸動(dòng)脈中膜厚度增加，提示OSA和高血壓在這個(gè)人群中血管內(nèi)皮損傷的進(jìn)程中也存在疊加效應(yīng)，其中炎性因子可能介導(dǎo)了血管炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙的協(xié)同作用，加速了動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[29]。

本研究也存在一定的局限性。既往研究顯示輕度OSA患者和正常對(duì)照組之間的內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]，為排除混雜因素，本研究中未納入輕度OSA患者。為確保高血壓患者安全，本研究納入的高血壓患者均未停用降壓治療，僅于受試當(dāng)天早晨數(shù)據(jù)采集后再口服降壓藥物，而本研究納入的OSA患者均未接受治療。眾所周知高血壓患者即使進(jìn)行了最佳藥物治療，其血管內(nèi)皮損傷仍顯著高于正常對(duì)照組[31]?；谝陨蟽牲c(diǎn)，筆者認(rèn)為本研究設(shè)計(jì)和結(jié)果較為可靠。下一步筆者將進(jìn)行更大樣本量的研究，結(jié)合更能真實(shí)反映患者血壓水平的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)采集，進(jìn)一步驗(yàn)證此次的試驗(yàn)結(jié)果。

總之，OSA和高血壓在新疆維吾爾族中年人群的血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程和hs-CRP水平具有疊加效應(yīng)。對(duì)于研究人群中OSA合并高血壓患者不僅要嚴(yán)格控制血壓水平，還要積極通過(guò)改良生活模式、運(yùn)動(dòng)減重，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）來(lái)治療OSA。新就診的新疆維吾爾族中年人群，特別是確診高血壓的患者，常規(guī)進(jìn)行嗜睡評(píng)分量表評(píng)分及體格檢查篩查OSA，對(duì)可疑OSA患者應(yīng)盡早行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)OSA患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。