玻璃體積血傷病關(guān)系1例分析

原鵬杰 王磊 竇乃迪

摘要目的：玻璃體積血是臨床中較為常見的一種疾病，可由多種因素引起，外傷是其中最為常見的一種。在司法鑒定中，眼損傷較為常見，且類型繁多。本文介紹玻璃體積血傷病關(guān)系分析1例，為臨床提供探討。

關(guān)鍵詞眼外傷；玻璃體積血；糖尿??；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；傷病關(guān)系處理原則

病歷資料

患者，男，52歲。某年8月23日22：00被人打傷左眼部。8月24日至某市第二人民醫(yī)院住院治療。入院檢查：左眼瞼腫脹，皮下淤血，結(jié)膜輕度充血、無水腫；雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。雙眼底視網(wǎng)膜平復(fù)，可見散在點(diǎn)狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。雙眼黃斑區(qū)未見水腫、滲出，黃斑區(qū)色澤正常，未見水腫、滲出，中心凹反光點(diǎn)清。既往史：糖尿病5年。

臨床輔助檢查：眼底血管造影報(bào)告記載雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。眼科OCT圖文報(bào)告記載左眼屈光間質(zhì)混濁，黃斑中心凹形結(jié)構(gòu)未見明顯異常，外層視網(wǎng)膜見散在高反射光點(diǎn)，并遮蔽下方組織反射。眼科A/B超檢查報(bào)告記載右眼玻璃體混濁；左眼玻璃體積血。

臨床診斷：左眼球挫傷；糖尿??；左眼玻璃體混濁（積血）；雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。

法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：同年11月9日申請(qǐng)損傷程度鑒定?，F(xiàn)場(chǎng)眼底鏡檢查右眼底視乳頭邊界清，色好，散在微血管瘤、白色滲出及散在出血。左眼玻璃體內(nèi)可見片狀混濁，眼底視乳頭邊界清色好，鼻側(cè)網(wǎng)膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。

輔助檢查：眼底照相提示雙眼眼底視乳頭邊界清色好，雙眼后極部可見點(diǎn)片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動(dòng)。診斷為雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期；左眼玻璃體混濁。

鑒定意見：依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》4.3傷病關(guān)系處理原則4.3.2及5.4.4輕傷二級(jí)a）之規(guī)定，劉某左眼玻璃體積血的損傷程度構(gòu)成輕微傷。

討論

玻璃體積血：任何原因?qū)е缕咸涯ぱ芑蛘咭暰W(wǎng)膜正常血管及新生血管破裂，都可以形成玻璃體積血。臨床上視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管性疾病及眼外傷是玻璃體積血常見的病因。其主要病因：①外傷性：眼球穿通傷或眼球鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。②自發(fā)性：自發(fā)性玻璃體積血的疾病包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的炎性、變性或腫瘤性疾病。③糖尿病患者。④手術(shù)：白內(nèi)障手術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)、玻璃體類手術(shù)等。

外傷性玻璃體積血是由于眼球穿通傷或眼球鈍挫傷所致視網(wǎng)膜、葡萄膜或鞏膜血管破裂，血液流入玻璃體形成。外傷性玻璃體積血可有以下原因：挫傷后睫狀體出血，此種多不伴前房積血；前房積血，除了充滿前房以外還進(jìn)入玻璃體內(nèi)；視網(wǎng)膜血管的破裂出血亦可進(jìn)入玻璃體；眼球穿通傷引起鞏膜、葡萄膜、視網(wǎng)膜破裂，可引起玻璃體大量積血。影響玻璃體積血預(yù)后的因素是多方面的，如外力的大小及方向、玻璃體積血量的多少、致傷機(jī)制等。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：非外傷性玻璃體積血的病因多種多樣，主要有增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、濕性老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜裂孔及玻璃體后脫離等。眼底新生血管的破裂、出血是導(dǎo)致玻璃體積血的根本原因。

由于糖尿病患者血液成分的改變而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使血一視網(wǎng)膜屏障受損，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞色素上皮細(xì)胞間的聯(lián)合被破壞，造成小血管的滲漏。高血糖是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，而糖尿病最終如何導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病的機(jī)制十分復(fù)雜。長(zhǎng)期的高血糖癥導(dǎo)致氧化酶損傷，微血栓形成，細(xì)胞黏附分子活化，白細(xì)胞淤積和細(xì)胞因子活化，繼之，缺氧調(diào)節(jié)的生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。在這個(gè)機(jī)制中起主要作用的因子為VEGF、IGF-1、TNF-a、IL-1 β、FGF等。多種因子相互作用引起視網(wǎng)膜新生血管形成和血一視網(wǎng)膜屏障破壞，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，臨床上眼底表現(xiàn)包括微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經(jīng)病變等。

傷病關(guān)系處理原則：《人體損傷致殘程度分級(jí)》中4總則4.3傷病關(guān)系處理原則4.3.2損傷與既往傷/病共同作用，即二者作用相當(dāng)?shù)?，?yīng)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級(jí)，即等級(jí)為重傷一級(jí)和重傷二級(jí)的，可視具體情況鑒定為輕傷一級(jí)或者輕傷二級(jí)，等級(jí)為輕傷一級(jí)和輕傷二級(jí)的，均鑒定為輕微傷。

本案被鑒定人左眼遭受鈍性暴力，致左眼球挫傷。傷后1 d入院眼科檢查提示存在左眼瞼腫脹，皮下淤血等左眼球挫傷體征，但雙眼玻璃體透明，未見混濁、液化及積血。且既往史記載傷者患糖尿病5年；雙眼底檢查可見散在點(diǎn)狀出血及微血管瘤，左眼底可見大片狀出血。眼底血管造影報(bào)告記載雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：右眼眼底散在微血管瘤、白色滲出及散在出血；左眼眼底鼻側(cè)網(wǎng)膜可見片狀出血，散在微血管瘤及白色硬性滲出。眼底照像體示雙眼眼底后極部可見點(diǎn)片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失；左眼玻璃體腔可見片狀混濁物飄動(dòng)。以上結(jié)果表明被鑒定人既存在急性眼底挫傷改變，如左眼底點(diǎn)片狀出血，也存在雙眼糖尿病眼底特征，如雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼Ⅲ期，左眼Ⅳ期）。右眼（非傷眼）眼底后極部可見點(diǎn)片狀滲出及出血，可見棉絮斑，雙眼黃斑中心反射消失等。結(jié)合糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床特點(diǎn)，傷者左眼玻璃體積血應(yīng)該為左眼球挫傷和自身糖尿病性視網(wǎng)膜病變共同作用所致。最終評(píng)定劉某左眼玻璃體積血屬輕微傷。

玻璃體積血在法醫(yī)學(xué)鑒定中屬比較常見的外傷類型，眼部外傷是造成玻璃體積血的主要原因，單純的外傷性玻璃體積血根據(jù)病史、體征、相關(guān)輔助檢查即可做出診斷；但糖尿病患者因外傷導(dǎo)致玻璃體積血在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中并不多見，在鑒定此類案件時(shí)應(yīng)慎重處理傷病關(guān)系。結(jié)合筆者鑒定的1例具體案例，筆者首先應(yīng)從傷者所受外力的大小及方向，玻璃體積血出現(xiàn)的時(shí)間、量的多少、積血性質(zhì)隨時(shí)間的變化情況等方面對(duì)傷者的損傷機(jī)制做出分析，同時(shí)應(yīng)充分了解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理機(jī)制、臨床特征以及對(duì)眼底血管所造成的影響程度，方能客觀、準(zhǔn)確地做出判斷。

鑒定人不僅要充分了解案件背景、傷者的致傷原因及損傷機(jī)制，還要對(duì)所合并的眼部疾病的病理機(jī)制及臨床特點(diǎn)有所把握，或者聘請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，最終對(duì)此類案件的傷病關(guān)系做出客觀、公正的評(píng)判。