胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈的外科治療

羅軍 熊衛(wèi)平 李林沅

摘要目的：探討胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈的外科治療方法。方法：收治胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈患者50例，分為治療組與對照組。對照組采用常規(guī)外科方法治療，治療組行雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術治療。結果：治療組引流時間、住院時間、再次手術率、治療總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：臨床應將雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術應用到傷口不愈的治療中，促進傷口愈合，縮短住院時間，提高治療有效率，為患者死亡率的降低及其預后的改善奠定基礎。

關鍵詞心臟瓣膜置換術；傷口不愈；雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術

胸部正中切口心臟瓣膜手術是臨床用于矯治先天性心臟畸形等疾病的主要術式，術后受感染及營養(yǎng)不良等因素的影響，傷口不愈的發(fā)生率較高。如未及時治療，容易引發(fā)皮下組織液化壞死，嚴重者甚至導致患者死亡。有研究指出，將雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移法應用到傷口不愈的外科治療中，效果較好。本研究在2015年1月-2017年12月，于胸部正中切口心臟瓣膜手術患者中隨機選取50例傷口不愈患者作為樣本，闡述了外科治療方法，并觀察了治療效果。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治胸部正中切口心臟瓣膜手術后傷口不愈患者50例，分為治療組與對照組。治療組25例，男14例，女11例；年齡24～85歲，平均（53.41±1.96）歲。對照組25例，男13例，女12例；年齡26～80歲，平均（53.60±1.74）歲。兩組一般數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：①患者均符合心臟瓣膜置換術的適應證。②患者切口方式均為胸部正中切口。③患者術前已簽署知情同意書。④患者均已發(fā)生傷口不愈。

方法：胸部正中切口心臟瓣膜置換術：兩組胸部正中切口心臟瓣膜置換術手術方法一致。①全麻下建立體外循環(huán)，二尖瓣置換術于胸骨正中下段切口，主動脈瓣膜置換術于胸骨正中上段切口。②切開胸骨后，采用撐開器對排撐開胸骨，暴露術區(qū)。③行主動脈瓣膜置換術者，采用右心房單根雙極管插管方法插管，術后采用可吸收線皮內(nèi)縫合。

傷口不愈常規(guī)外科治療方法：對照組采用常規(guī)外科方法治療：①開放傷口，積極換藥，處理鋼絲。②肉芽組織生長良好后，采用2/0 prolene線給予縫合。③肋骨存在切割者，可采用帶針鋼絲固定。

雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術治療傷口不愈：治療組行雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術治療：①開放傷口，換藥，積極處理鋼絲。②待滲液減少后，給予清創(chuàng)。③將胸骨固定，并沿胸骨表面，平行游離兩側胸大肌肌皮瓣1.0～1.5cm。④采用雙七號絲線間斷縫合切口，縫線后不打結。⑤于傷口最下角置入引流管，將紗布卷墊于絲線打結處，采用皮內(nèi)縫合的方式，將表皮縫合，將絲線打結。⑥采用胸帶固定胸廓，3 d后，視患者傷口恢復情況，考慮打開胸帶換藥，并將引流管拔除。⑦2周左右拆除縫合線。

觀察指標：觀察兩組患者的術后引流時間、住院時間及再次手術率。觀察兩組治療效果，包括顯效、有效、無效3項指標。

療效判定依據(jù)：①顯效：傷口愈合良好，未再次拆開引流。②有效：傷口有所愈合。③無效：傷口未愈合或死亡。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用x2檢驗，以率（%）表示；計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示。P<0.05代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組術后恢復情況：治療組引流時間（3.12±0.12）d，住院時間（7.96±1.95）d，再次手術率0%，較對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

兩組治療效果比較：治療組治療總有效率96%，較對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

討論

傷口不愈為胸部正中切口心臟瓣膜手術的常見并發(fā)癥，多由感染、缺血及營養(yǎng)不良所引起。感染后，患者皮下組織均可見液化現(xiàn)象，部分患者皮膚組織甚至已壞死，胸骨表面存在空腔。及時開放傷口給予清創(chuàng)，并再次引流，給予縫合，是促進傷口愈合的主要途徑。有研究指出，胸部正中切口為無菌傷口，若非處理不當，術后8 d左右即可愈合。但如縫合過緊、對位不嚴，或術后護理不善，極容易導致局部軟組織壞死，致使組織缺氧，被細菌侵襲，誘發(fā)傷口感染，最終導致傷口難以愈合。積極補充維生素、糾正貧血、認真縫合，保證松緊適度并于術后加強對引流管及切口的護理，可有效降低切口感染率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，使傷口不愈并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低。但如傷口不愈已經(jīng)發(fā)生，則應立即采用外科手術的方式給予治療，避免病情加重。

切口不愈的常規(guī)外科治療方法，要求采用開放傷口、換藥、清創(chuàng)的方式，促進肉芽組織生長。待肉芽組織生長良好后，方可給予縫合。采用該方法治療，患者傷口開放的時間較長，且需反復換藥，方可避免傷口再次感染。本文研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)術式治療傷口不愈，患者引流時間（7.18±0.36）d，住院時間（9.15±2.00）d，再次手術率12%，治療有效率88%。可見，患者的引流時間及住院時間均較長，且再次手術率高，表明傷口不愈的治療效果較差。

采用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療傷口不愈，可有效解決由常規(guī)術式所帶來的再次手術率高、治療效果差的問題。根據(jù)該術式的要求，術者應首先通過松解以及向傷口中間平移胸骨表面的方式，將傷口內(nèi)的組織缺損消除。在此期間，將游離范圍控制在1.0～1.5 cm，可有效減輕手術對肌皮瓣所產(chǎn)生的損傷，確保肌皮瓣血運正常。采用該方法治療傷口不愈，可使皮瓣下滲出經(jīng)引流管排出，患者無需長時間反復換藥，即能夠獲得較好的治療效果。通過對該組患者治療情況的觀察發(fā)現(xiàn)，患者引流時間（3.12±0.12）d，與常規(guī)治療方法相比，引流時間更短，表明患者傷口的愈合時間更快?；颊咦≡簳r間（7.96±1.95）d，表明患者的恢復情況更佳。通過對患者再次手術率及治療效果的觀察發(fā)現(xiàn)，采用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移治療傷口不愈后，患者再次手術率0%、治療有效率96%。與常規(guī)治療方法相比，治療總有效率更高（P<0.05）。胸部正中切口心臟瓣膜手術后切口不愈患者，如需再次手術處理傷口，則表明首次手術清創(chuàng)后引流效果欠佳，表明手術的安全性較差。傷口不愈過程中可采用的清創(chuàng)方式較多，采用真空負壓裝置輔助清創(chuàng)，效果較好。但與雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移手術相比，操作較為復雜。如采用閉合傷口灌洗術治療，皮下組織生長所需時間往往較長，容易增加治療成本。與上述治療方法相比，采用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療傷口不愈，皮下組織的生長速度往往較快，且胸骨空腔可被立即消除，患者術后的恢復情況通常更好。需注意的是，臨床需于胸部正中切口心臟瓣膜置換術圍術期，通過補充維生素以及控制縫合松緊度等方法，加強對傷口不愈的預防。術后，應加強對患者傷口恢復情況的監(jiān)測及護理，以降低傷口不愈率。如發(fā)現(xiàn)傷口不愈，需立即采用雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移方法治療，以及時消除胸骨空腔，促進皮下組織愈合，促進滲液排出，提高傷口不愈的治療有效率。治療后，應通過健康宣教等方式，囑患者加強對傷口的自我護理，避免再次感染，降低再次手術率，縮短患者的住院時間，使之預后得以改善。

綜上所述，臨床應將雙側胸大肌肌皮瓣邊緣松解平移術應用到傷口不愈的治療中，促進傷口愈合，縮短住院時間，提高治療總有效率，為患者死亡率的降低及其預后的改善奠定基礎。