部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會功能及社會支持對遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響的路徑分析

劉丹

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤，274000）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，因其癌癥部位的特殊性，對患者的諸多方面均造成了嚴(yán)重影響［1］。目前，喉癌治療方式以手術(shù)為主，包括全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)，其中部分喉切除術(shù)是頭頸外科研究的熱點［2-3］。部分喉切除術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率相對較高，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，生存質(zhì)量已成為衡量治療效果的主要指標(biāo)［4］。研究顯示［5-6］，患者生存質(zhì)量與社會功能缺陷度、社會支持等均有相關(guān)性，但各影響因素之間具體的作用路徑尚未清楚。本研究旨在調(diào)查部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度、社會支持對其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響及其作用路徑，為醫(yī)護(hù)人員采取針對性干預(yù)措施來提高患者的生存質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選擇2015年7月至2017年1月在山東省3所三級甲等醫(yī)院住院接受部分喉切除術(shù)后滿3年的402例喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理診斷為喉癌，首次接受部分喉切除術(shù)；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查或術(shù)后患有其他癌癥；近半年癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；失去聯(lián)系無法隨訪；量表中數(shù)據(jù)缺失大于50%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入等一般人口學(xué)資料和醫(yī)療付費方式、術(shù)后年限等疾病相關(guān)資料。

1.2.2 華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（University of Washington quality of life questionnaire， UW-QOL）該量表用于評估經(jīng)過治療后的頭頸部腫瘤患者的生活質(zhì)量，是頭頸部腫瘤外科治療中的一個實用評價工具［7］。 UW-QOL［8］共 12 個條目，包括焦慮、情緒、語言、肩功能、娛樂、吞咽、咀嚼、疼痛、外貌、活力、味覺、唾液，各條目計分不同，含3個選項者（咀嚼）為 100、50、0；含 4 個選項者（分別為焦慮、語言、肩功能、吞咽、味覺、唾液），依次計分為 100、67、33、0；含 5 個選項（分別為情緒、娛樂、疼痛、外貌、活力），依次計分為 100、75、50、25、0。量表總分為各條目分值總和除以12，量表總分0～100分，得分越高代表生存質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.73。本研究量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.76。

1.2.3 社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule， SDSS） 此量表共 10 個條目［9］，采用3級評分，總分為10個條目得分之和，量表總分為0～20分，總分≥2分為社會功能缺陷。量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.85。 本研究量表 Cronbach’s α系數(shù)為0.86。

1.2.4 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 該量表由肖水源設(shè)計和修訂［10］，包括客觀支持（第 2、6、7 條目 ）、主觀支持（第 1、3、4、5條目 ）和社會支持利用度（第8、9、10條目 ）3個維度，共10個條目。總分12～66分，得分越高說明社會支持越好。量表 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89～0.94，重測信度為0.92。本研究量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前，研究者與醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，并取得同意及患者知情同意。采用橫斷面調(diào)查法，對來院復(fù)查的患者進(jìn)行調(diào)查。本調(diào)查共發(fā)放問卷427份，回收427份問卷，有效回收402份問卷，有效回收率為94.15%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS21.0和AMOS20.0軟件對生存質(zhì)量及其影響因素的現(xiàn)狀進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析；對影響因素與生存質(zhì)量間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structual equation modeling， SEM），χ2/df越接近 1，表示模型擬合越好。一般來說，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、 調(diào)整后適配度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）、 基準(zhǔn)化適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、增值適配度指數(shù)（incremental fit index，IFI）、比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）值大于 0.90，漸進(jìn)殘差均方和平方根（（root mean square error of approximation，RMSEA）小于 0.08表示擬合合理［11］。 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會功能缺陷度、社會支持狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得分情況

402例部分喉切除術(shù)后喉癌患者的生存質(zhì)量總得分為（63.40±20.15）分，其中焦慮（56.37±15.20）分、情緒（59.24±11.05）分、語言（60.63±16.91）分、肩功能（61.38±16.27）分、娛樂（62.74±12.34）分、吞咽（62.95±12.60）分、咀嚼（64.43±16.65）分、疼痛（65.67±15.76）分、外貌（67.39±17.29）分、活力（69.84±16.63）分、味覺（82.41±11.46）分、唾液（85.47±9.59）分。

2.2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會功能缺陷度、社會支持狀況與生活質(zhì)量相關(guān)性分析

部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度、社會支持及各維度得分見表1，以上各項與患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的相關(guān)性分析見表2。從表1、2可見，部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度得分為（6.38±0.15）分；社會支持總分為（38.26±6.46）分。部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.32，P<0.05），社會支持總分與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.62，P<0.05），社會支持利用度與社會功能缺陷度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.41，P<0.05）；與生存質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.37，P<0.05）。

表1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度及社會支持得分（n=402；分，±s）

表1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的社會功能缺陷度及社會支持得分（n=402；分，±s）

項目社會功能缺陷度社會支持總分客觀支持主觀支持社會支持利用度總分6.38±0.15 38.26±6.46 16.85±4.60 14.13±0.57 7.28±1.29

表2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會功能缺陷度及社會支持與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析（n=402；r）

2.3 患者社會功能缺陷度、社會支持利用度、生活質(zhì)量的路徑分析

結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，初步構(gòu)建部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素的路徑分析模型，采用最大似然法進(jìn)行擬合［11］，并在運算過程中對模型進(jìn)行修正。最后模型的擬合參數(shù)為：χ2/df=1.016，GFI=0.978，NFI=0.981，CFI=0.982，RMSEA=0.032，IFI=0.984，RMR=0.006。 結(jié)果提示本研究的模型擬合優(yōu)度好，最終得到社會功能缺陷度、社會支持利用度和生存質(zhì)量的關(guān)系模型，即患者的社會功能缺陷度、社會支持利用度可以直接影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)分別為-0.29、0.35），社會支持利用度可以通過社會功能缺陷度間接影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（見圖1）。間接效應(yīng)等于路徑相乘，如社會支持利用度對生存質(zhì)量的間接效應(yīng)計算公式為：間接效應(yīng) 0.07=-0.23×-0.29，各變量間的效應(yīng)值見表3。

圖1 社會功能缺陷度、社會支持利用度、生存質(zhì)量的路徑分析模型

3 討論

3.1 部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量仍需提高

表3 部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響因素效應(yīng)值

生存質(zhì)量是一個多維度概念，是個人或群體所感到的身體、心理和社會等方面的一種綜合性指標(biāo)，可以通過幸福感、滿意感或滿足感表現(xiàn)出來［4］。部分喉切除術(shù)是治療喉癌的主要手段之一，有助于提高喉癌患者的生存率，但對其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響還不明確。本研究結(jié)果顯示，部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量得分為（63.40±20.15）分，還有待進(jìn)一步提高。其中，焦慮維度得分最低（56.37±15.20）分，情緒維度次之，為（59.24±11.05）分，分析原因：喉癌患者實施部分喉切除術(shù)后，由于喉功能受損，面臨語言交流障礙、嗅覺障礙、進(jìn)食困難、疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后等一系列問題，導(dǎo)致患者的軀體功能、社會功能、心理狀態(tài)等發(fā)生重大變化，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定等狀態(tài)，影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量；同時，患者文化程度相對較低，對疾病自身及其預(yù)后認(rèn)知不足，當(dāng)出現(xiàn)上述焦慮或情緒不穩(wěn)定等狀態(tài)時，自我調(diào)節(jié)能力較差且社會支持利用度較低，進(jìn)一步影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員與家庭成員應(yīng)給患者營造一個良好的康復(fù)環(huán)境，協(xié)助患者做好術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練工作；鼓勵患者適當(dāng)?shù)貐⑴c社交活動，分散其對疾病的注意力，幫助患者找回個人價值與自信，提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

3.2 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會功能缺陷度與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)

社會功能是指患者在社會上發(fā)揮各種角色功能及其程度，包括生活技巧、交往能力、適應(yīng)能力和生活意識［12］。本研究模型顯示，患者的社會功能缺陷度直接影響部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)為-0.29）。相關(guān)研究表明［13］，社會功能是患者康復(fù)程度的主要指標(biāo)。喉癌患者部分喉切除術(shù)后的社會功能存在一定程度的缺陷，導(dǎo)致其出現(xiàn)社交行為功能障礙、集體活動減少等康復(fù)不良的表現(xiàn)；患者的社會功能缺陷度越嚴(yán)重，其心理狀態(tài)就越不好，患者越不能正確認(rèn)知與評價自身的身心狀態(tài)，生存質(zhì)量也越低。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者生理功能康復(fù)和社會功能康復(fù)，采用心理情感支持、社會角色訓(xùn)練等多種方式提高患者的社會功能，最終提高患者的生存質(zhì)量。

3.3 部分喉切除術(shù)后喉癌患者社會支持與遠(yuǎn)期生存質(zhì)量呈正相關(guān)

社會支持是指在應(yīng)激狀態(tài)下，個體受到來自社會、家庭等各方面的支持或鼓勵，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度維度［14］。本結(jié)果顯示，部分喉切除術(shù)后喉癌患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量水平與其獲得的社會支持總分呈顯著正相關(guān)（r=0.62，P<0.05），說明患者得到的社會支持越多，其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量水平越好。其中，社會支持利用度不僅直接影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，還可通過影響社會功能缺陷度而間接影響遠(yuǎn)期生存質(zhì)量（路徑系數(shù)分別為0.35、0.07）。相關(guān)研究顯示［15］，社會支持可以提高疾病等應(yīng)激狀態(tài)下個體的生存質(zhì)量。良好的社會支持一方面可以對應(yīng)激起到緩沖作用，保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下的個體；另一方面對維持一般的良好情緒體驗具有重要的意義。部分喉切除術(shù)后喉癌患者對社會支持的利用度越好，其適應(yīng)性行為相對越多，其身心癥狀也相對越少，生存質(zhì)量相對越高。朋友作為社會生活中不可缺少的一部分，可以幫助喉癌患者彌補其主觀支持差、社會支持利用度低的現(xiàn)狀。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者意識到朋友支持對他們身心健康的促進(jìn)作用，鼓勵他們經(jīng)常與朋友交往，積極參加各種社交活動或集體活動，增加個體的情緒表達(dá)，以增加患者的主觀支持和社會支持利用度，提高其生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究表明，部分喉切除術(shù)后喉癌患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量還有待進(jìn)一步提高，改善患者的社會功能缺陷，增加社會支持可提高其生存質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員和家庭成員應(yīng)采取多種方法，提高患者的社會支持，改善患者的社會功能，促進(jìn)患者生理、心理和社會的全面康復(fù)，最終提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。