雙腔耐高壓注射型PICC置管部位醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷情況及原因分析

卞伶玲，楊金娜，趙益，楊雨佳

（北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730）

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷是指在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30min或30 min以上的紅斑和/或其他的皮膚異常［1］。在臨床中，雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈置入中心導(dǎo)管（power peripherally inserted-central catheter， Power PICC）因其內(nèi)腔大、流速快，同時具備可監(jiān)測血流動力學(xué)和使用高壓注射造影劑的功能，管路留置時間可長達(dá)數(shù)月甚至1年以上，已經(jīng)成為腫瘤患者長期輸液治療的重要靜脈通路［2-4］。但在導(dǎo)管維護(hù)過程中，一方面，因反復(fù)去除貼合敷貼會剝除松弛的表皮細(xì)胞甚至剝離皮膚角質(zhì)層，改變皮膚的屏障功能，引起炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)；另一方面，雙腔Power PICC導(dǎo)管因其后段粗、尾翼重，并有兩個拇指夾，在粘膠固定處易引起皮膚壓力性損傷，最終發(fā)展至皮膚相關(guān)性損傷。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生影響到患者的安全，增加了患者的治療費(fèi)用和護(hù)理人員工作負(fù)荷，因此，了解雙腔Power PICC置管部位醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷情況，并采取針對預(yù)防措施，可提高PICC置管質(zhì)量。本研究選擇2016年9月至2017年12月在本院行雙腔Power PICC置管的85例患者，對其發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷情況進(jìn)行了解并分析產(chǎn)生的原因，提出相對應(yīng)的對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年12月在本院行雙腔Power PICC置管的85例患者，男58例，女27例，年齡 35～68 歲，平均（49.27±16.30）歲。 疾病類型：胰腺癌45例，胃癌21例，結(jié)腸癌19例?；颊呔捎脧?qiáng)化聚氨酯雙腔Power PICC，管徑為6Fr，流速為5mL／S；PICC導(dǎo)管頭端置入上腔靜脈中下1／3段且有可靠影像學(xué)標(biāo)志。

表1 雙腔Power PICC置管部位發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷情況（n=26，n）

1.2 觀察方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

由同一名研究者在雙腔Power PICC維護(hù)過程中并于敷貼去除后觀察置管部位皮膚情況，填寫局部皮膚信息及維護(hù)相關(guān)資料；如皮膚發(fā)生損傷請皮膚科醫(yī)生會診，判斷皮膚損傷類型；對于受損皮膚于30 min后再次觀察評估，皮膚損傷持續(xù)30min或更長時間則記錄為醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷。其常見類型有機(jī)械性皮膚損傷（張力性損傷、表皮剝脫傷、皮膚撕裂傷）、皮炎（接觸性皮炎、過敏性皮炎）、浸漬及毛囊炎等［1，5-6］。張力性損傷指當(dāng)使用的膠布或敷料質(zhì)地較堅(jiān)硬，粘貼不當(dāng)，皮膚出現(xiàn)腫脹或關(guān)節(jié)活動時而形成剪切力，導(dǎo)致表皮與真皮的分離而出現(xiàn)張力性損傷或水皰［7］。表皮剝脫傷指移除膠布或者粘性敷料時，皮膚角質(zhì)層的一層或更多層也隨著一同被移除［8］，損傷一般是表淺的，形狀不規(guī)則，皮膚可較光澤，可有紅斑或水皰形成［9］。皮膚撕裂傷指在移除敷貼產(chǎn)品時，由于剪切力、摩擦力或鈍力引起皮膚層分離，可以是部分皮層缺損（表皮與真皮分離）或全層組織缺損（表皮和真皮均與深部組織分離）［10］。接觸性皮炎則是由于皮膚、黏膜接觸某些刺激物或過敏物后，在接觸部位所發(fā)生的皮膚炎癥反應(yīng)，其臨床特點(diǎn)為皮膚接觸敷貼部位發(fā)生邊緣鮮明的損害，輕者為水腫性紅斑，較重者有丘疹、小水皰甚至大水皰，更嚴(yán)重者可有表皮松解甚至壞死［1］。過敏性皮炎是指細(xì)胞介導(dǎo)的對粘膠劑或粘膠劑組成部分的免疫反應(yīng)，典型表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢性皮炎，受累面積等于或超出暴露區(qū)域；持續(xù)時間長達(dá)一周［1］。浸漬是指敷貼下皮膚出現(xiàn)皺縮、潮濕，甚至逐漸出現(xiàn)皮膚蒼白、組織紋理濡濕［11］。毛囊炎是由于剃毛或細(xì)菌滯留而導(dǎo)致毛囊的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為圍繞毛囊周圍的紅腫，可為非化膿性的丘疹或膿癥反應(yīng)［12］。

2 結(jié)果

85例置入雙腔Power PICC患者中，有26例置管部位發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷，發(fā)生率為30.59%，其發(fā)生情況見表1。從表1可見，雙腔Power PICC置管部位醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率較高的為機(jī)械性皮膚損傷和皮炎，分別為42.31%和30.77%。

3 討論

3.1 雙腔Power PICC置管部位醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況及原因分析

3.1.1 皮膚損傷 本組26例發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷患者中，其機(jī)械性皮膚損傷發(fā)生率42.31%，其中張力性機(jī)械損傷7例、表皮剝脫傷2例、皮膚撕裂傷2例。錯誤的粘貼和移除貼膜手法為發(fā)生張力性損傷的主要原因。對雙腔Power PICC換藥時，使用貼膜固定導(dǎo)管，為保證固定平整，會存在過度延展透明貼膜，貼膜下的皮膚在外力作用下會一同向外伸展，而固定后皮膚就會回縮，但貼膜不會回縮，導(dǎo)致貼膜的邊緣與皮膚發(fā)生機(jī)械牽拉，當(dāng)拉伸力大于細(xì)胞與細(xì)胞間的連接力時，表皮與真皮分離，導(dǎo)致皮膚損傷，臨床上常表現(xiàn)為貼膜邊緣的皮膚出現(xiàn)水皰；同時去除貼膜時所產(chǎn)生的機(jī)械牽拉力也會對皮膚產(chǎn)生不同程度的損傷和刺激［13］。年齡及基礎(chǔ)疾病成為表皮剝脫及皮膚撕裂傷的重要影響因素。2010年的國際皮膚撕裂傷調(diào)查報(bào)告特別指出［10］，需要特別關(guān)注老年患者及嬰幼兒群體。本組置管患者年齡在35～68歲，平均（49.27±16.30）歲，老年患者較多。老年患者皮膚萎縮變薄，血管脆性增加，加之本組均為消化道腫瘤患者，合并多種基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀況較差，抵抗力差，皮膚屏障功能較弱，敏感性增加，同時反復(fù)的粘貼以及錯誤地移除敷貼手法會增加皮膚與貼膜間的剪切力，摩擦力或鈍力，引起皮膚層的分離，加速表皮剝脫及皮膚撕裂傷的發(fā)生。

3.1.2 皮炎 本組26例發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷患者，其皮炎發(fā)生率30.77%。究其原因，可能與患者皮膚對于透明敷貼上的粘膠或消毒劑過敏、皮膚的抵抗力減弱、皮膚敏感性增加、置管后維護(hù)不當(dāng)有關(guān)［14］。

3.1.3 浸漬及毛囊炎 本調(diào)查結(jié)果顯示，雙腔Power PICC置管患者在醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性損傷中，其浸漬及毛囊炎發(fā)生率分別為19.23%和7.69%。浸漬的發(fā)生多與患者的皮膚基線狀況（干燥或潮濕）、季節(jié)、消毒液未完全待干、貼膜的透氣性、皮膚是否存在皺褶等有關(guān)。毛囊炎則主要是由于反復(fù)去除粘膠劑致毛發(fā)被牽拉而誘發(fā)［15-16］。原因可能與本調(diào)查中老年患者較多，老年患者皮膚皺褶較多，并且均為癌癥患者，免疫力較低，身體狀況較差，置管時間較長等有關(guān)。

3.2 對策

3.2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理 2016版美國 《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》提出［6］，注意使用導(dǎo)管固定裝置引起的醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，更換固定裝置時應(yīng)注意評估皮膚情況;注意因年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動和水腫等情況所致皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。建立醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷管理督查機(jī)制，成立管理小組，設(shè)置質(zhì)控護(hù)士，由質(zhì)控護(hù)士對雙腔Power PICC置管部位的皮膚護(hù)理工作進(jìn)行督查和指導(dǎo)；制訂換藥時貼膜撕膜手法標(biāo)準(zhǔn)，及時追蹤觀察，定期進(jìn)行工作總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、整改到位，并作為再次督查的重點(diǎn)內(nèi)容加以防范。雙腔Power PICC置入患者的管路維護(hù)與普通PICC的管路維護(hù)既有相同，又因其材質(zhì)、特點(diǎn)的特殊性，在降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷方面更需要強(qiáng)化細(xì)節(jié)實(shí)施過程，定期組織講座，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的定義、發(fā)病機(jī)制、類型、高危因素及防治措施等相關(guān)知識；利用微信群向護(hù)士發(fā)送相關(guān)知識，尤其是特殊案例分析，從而全面提高護(hù)士雙腔Power PICC管路維護(hù)知識和水平。

3.2.2 正確的粘貼貼膜 ①選擇醫(yī)用膠粘劑要根據(jù)使用目的、PICC置管的解剖位置、局部皮膚狀況，同時還要考慮膠粘劑的特性，如大小、溫和性、透氣性、拉伸性、彈性等。關(guān)節(jié)部位或者腫脹部位需要選擇拉伸性較好的醫(yī)用膠粘劑，如IV-3000型貼膜；局部皮膚潮濕多汗者，選用透氣性好的透明敷料，如3M透明貼膜、舒適3000型貼膜；易發(fā)生傷口感染的患者選擇葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，妥善固定，以減少換藥次數(shù)。②正確粘貼貼膜：首先確保粘貼區(qū)域清潔及皮膚徹底干燥，必要時剃除毛發(fā)；使用無酒精的皮膚隔離膜，以保護(hù)有危險(xiǎn)的皮膚；采用無張力塑形換膜法，撕去紙質(zhì)邊框，提高貼膜柔軟度，沿透明敷料從里向外無張力粘貼，先粘貼穿刺點(diǎn)及周圍，然后為管路塑型，以手掌按壓并從中線向四周推平，輕輕給予外力，避免產(chǎn)生皮膚壓痕，盡可能排除貼膜下的空氣；如果需要有壓力固定，可以將膠布拉伸，拉伸的部位僅限敷料的部位，其他部位無張力固定。③正確移除貼膜的方法：首先水平拉伸薄膜敷料以松開粘膠邊緣，接著采用低角度平行移除手法，用無菌棉簽按住導(dǎo)管末端，從遠(yuǎn)心端向近心端輕柔地將粘膠劑去除；遇粘貼力較大的敷料時可邊浸潤邊移除敷料，必要時可使用醫(yī)用膠去除劑，不可強(qiáng)行移除。

3.2.3 機(jī)械性皮膚損傷的預(yù)防 愛立敷自粘薄型泡沫敷料具有自粘性、低致敏性，不會對皮膚有刺激性的特點(diǎn)。采用愛立敷自粘薄型泡沫敷料固定在導(dǎo)管尾翼及拇指夾下方，作為緩沖減壓墊預(yù)防皮膚機(jī)械性損傷的發(fā)生。研究顯示［1］，同一部位的皮膚被膠布粘貼次數(shù)越多，移除膠布時被剝離的角質(zhì)細(xì)胞和經(jīng)皮丟失水分越多，皮膚干燥又會使皮膚屏障功能減弱。因此正確的粘貼和移除貼膜手法至關(guān)重要，保證手法輕柔、低角度，同時減少反復(fù)換藥的頻率，避免使用含酒精的皮膚隔離膜，以降低機(jī)械性皮膚損傷的發(fā)生。

3.2.4 皮炎的預(yù)防 研究顯示［16］，皮膚過敏史的患者發(fā)生PICC局部粘膠相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)性是無皮膚過敏史患者的12.33倍。因此，在應(yīng)用敷貼前應(yīng)詳細(xì)詢問患者皮膚過敏史，同時增加營養(yǎng)，提高患者皮膚屏障功能。更換貼膜前，涂抹3M液體敷料后迅速形成一層無粘性的透明隔離薄膜，溫和而安全地粘貼在皮膚上。由于3M液體具有透氣性，且不影響敷料粘性和固定作用，在更換貼膜時會自動帶走原先涂抹的保護(hù)膜，減少皮膚刺激性因素，因此可預(yù)防性使用3M液體敷料，以預(yù)防皮炎的發(fā)生。

3.2.5 浸漬和毛囊炎的預(yù)防 銀離子藻酸鹽抗菌敷料能持續(xù)有效地釋放銀離子，迅速殺菌，快速大量吸收創(chuàng)口滲出液，并鎖住滲液，防止浸潰創(chuàng)口周圍皮膚［17-18］，同時能顯著降低慢性傷口中的細(xì)菌定植［19］。對于雙腔Power PICC穿刺點(diǎn)處滲血或滲液較多的患者，在置管當(dāng)日或換藥時加用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，將雙腔Power PICC置管部位穿刺點(diǎn)清潔、消毒完全待干后用無菌剪刀剪取適宜大小覆蓋于穿刺部位上方。換藥后仍需要加強(qiáng)對置管部位及穿刺點(diǎn)周圍皮膚的觀察。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果表明，雙腔Power PICC置管部位醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率為30.59%，發(fā)生率較高的為機(jī)械性皮膚損傷和皮炎，年齡、基礎(chǔ)疾病、粘膠劑、粘貼移除手法等為醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生的主要因素。目前，國內(nèi)外PICC維護(hù)指南缺少對置管部位皮膚管理的詳細(xì)指導(dǎo)，國際上不同的國家、不同的人群、不同的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對PICC局部皮膚的維護(hù)仍存在較多差異［13］。本研究將繼續(xù)加強(qiáng)此方面的研究，為PICC置管部位皮膚損傷管理標(biāo)準(zhǔn)化的構(gòu)建提供依據(jù)。