敘事護理在改善患者就醫(yī)體驗中的實踐探索

文/張海榮

敘事從字面上理解其實就是描述故事，是人們把經(jīng)驗組織成具有現(xiàn)實意義事件的一種基本方式1。敘事對個人經(jīng)歷與感受較為注重，不論是對敘述者，還是傾聽者均可產(chǎn)生相應(yīng)的意義。在護理行業(yè)剛興起時，敘事已在護理領(lǐng)域存在，但在以前很少有對其的研究，不斷興起的整體護理觀，讓敘事慢慢成為護理領(lǐng)域一項熱點研究內(nèi)容。整體護理對是否滿足患者“身體、心理、社會、精神”需求較為重視，這說明護理人員應(yīng)對患者的整個生活狀態(tài)進行了解。怎樣對患者展開深入了解，傾聽患者，敘事是必經(jīng)之路?；颊邤⑹驴沙浞致?lián)系其過去、現(xiàn)在和未來，并將4個層次的需求“身體、心理、社會、精神”給體現(xiàn)出來，這是整體護理的起點?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外學(xué)者在研究敘事護理方面已發(fā)生了變化，即由關(guān)注層面向干預(yù)層面轉(zhuǎn)移，利用敘事護理來將患者的情感體驗改善，促進護理工作效率的提高，給予人文關(guān)懷，減少患者痛苦，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。在敘事的理念引入到臨床以后，讓單調(diào)、乏味、枯燥的工作體現(xiàn)或滲透出不一樣的意義，寬慰患者的同時也成長我們自己。本文中是一位胃癌術(shù)后發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，再入院的患者，情緒低落、時刻感到胸悶氣短，已經(jīng)不僅僅是疾病的軀體痛苦，而是內(nèi)心擔(dān)憂無法排解，本文通過運用敘事護理的理念和技術(shù)，與患者溝通，起到了良好的效果，特以此案例探討敘事護理在臨床實踐的特殊意義。

個案與方法

一般資料

患者王某，女，52歲，公務(wù)員，胃癌術(shù)后2年。50歲發(fā)病，化療兩年，復(fù)診時發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。患者性格倔強，追求完美，住院期間情緒低落，時常會感到胸悶、氣短，一提到“醫(yī)院”就唉聲嘆氣。50歲時，母親因病在醫(yī)院去世，總是認為醫(yī)院是留給她痛苦最多的地方。

護理方法

采用敘事護理方法中的外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件五種方法，護理人員充分準(zhǔn)備后選擇合適的時機與患者溝通。（1）外化：就是給問題命名，把問題和患者脫離開來，增加患者的掌控感，分為問題命名、詢問影響、評估影響、論證評估四個步驟。（2）解構(gòu)：探索問題根源的過程，探索患者自我認同與社會文化關(guān)系的過程就是解構(gòu)，就是弄清楚問題的來龍去脈，把已經(jīng)內(nèi)化的概念外化出來。（3）改寫：在認同藍圖和行為藍圖之間不斷穿梭往來探索的這個過程中，把很久以前、過去、最近發(fā)生的例外正向事件遷移到現(xiàn)在，將來，自我認同發(fā)生變化，然后發(fā)生改寫的行為。（4）外部見證人：去陪伴和見證患者的故事，分別為表達、意向、共鳴、觸動、好奇五個連續(xù)的步驟，讓患者感受到自己的存在感和價值感。（5）治療文件：可以使用一些信件、證書去記錄患者的心理路程。

表1.王某的外化對話

護理過程

敘說故事

王某：我現(xiàn)在就像是個廢人，每天跟醫(yī)院打交道。本來病情控制，即將回去工作了，這次又因肺部轉(zhuǎn)移入院，一下子又從頭開始治療。我很害怕，覺得自己完了，以前的親戚朋友都沒有我生活得幸福，現(xiàn)在我這個樣子已經(jīng)成為孩子的負擔(dān)，心里感覺很難受，本來想著退休后能幫著照顧孫子，結(jié)果又生病住院了，兒子、兒媳肯定會對我不滿意的。

問題外化

護士：你覺得你現(xiàn)在的這種感受叫什么？

王某：我現(xiàn)在就是“度日如年”，感覺自己像是又死了一回！

問題解構(gòu)

護士：作為你的管床護士我能理解你的心情，我聽說你以前工作的時候就對自己要求嚴(yán)格，在單位工作期間多次因工作優(yōu)秀獲得獎勵，你性格堅強，勇敢，事業(yè)心強。記得我剛從學(xué)校畢業(yè)的時候什么都不會，工作、家庭都讓父母操心。所以你身上有很多值得我學(xué)習(xí)的地方。

王某：嗯，那也是給逼出來的，我以前很厲害的，上學(xué)時當(dāng)班長，一直都是。畢業(yè)后，我自己考上了公務(wù)員，職業(yè)生涯一直很順利，以前我憋著股勁兒，我就想等病看好了我能再回去好好工作，所以到處看病，再苦再難我也不怕，可現(xiàn)在又出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移。

護士：你覺得在領(lǐng)導(dǎo)和家人的眼里，你是怎樣的人？

王某：我與同事與家人相處和睦，應(yīng)該是有責(zé)任心、有能力的吧。

護士：你給家人帶來了什么影響？

王某：通過我的努力工作給孩子創(chuàng)造了好的生活環(huán)境、學(xué)習(xí)環(huán)境，倆孩子都培養(yǎng)得很好。

護士：你對你的家庭有這么大影響呢。

王某：嗯，真的就是這樣的！我本來想等病好了就能去上班了，可2年了，我還是那個病怏怏的我！你說我怎么這么倒霉？

王某：我就是心氣高，不服輸，上學(xué)時就這樣，工作的時候也是這樣。我不希望家人再為我受苦，也想讓去世的媽媽安心，可我現(xiàn)在不愿意見人，所有的成就都沒有了，我很失?。　?/p>

護士：不愿見人和那個“度日如年”一起來的嗎？

王某：應(yīng)該是，以前工作的時候朋友多，生活充實有意義，現(xiàn)在就是過一天少一天。不過我挺能堅持的，那么多次化療，1次大手術(shù)，我都挺過來了，很幸運吧！

表2.王某的解構(gòu)對話

改寫

護士：“幸運”真好！那么痛苦還認為幸運，真堅強！怎么能讓幸運更強大？

王某：現(xiàn)在不是我想要的生活，如果我不愿化療，就不能好好活著!

護士：你認為怎樣才算好好活著？

王某：我現(xiàn)在經(jīng)常想到我的家人、我的孫子、我舍不得他們。我認為堅持治療，就能好好活著，就能過上我想要的生活！

2.1.4 成分對比用對照品溶液的制備 精密稱取新綠原酸、綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、木蘭花堿、蘆丁、金絲桃苷、木犀草苷、異綠原酸A、異綠原酸C、黃連堿、表小檗堿、鹽酸藥根堿、鹽酸小檗堿、鹽酸巴馬汀、黃芪甲苷各2 mg，甲醇定容至5 mL，制成質(zhì)量濃度為0.4 g/L的對照品溶液。

護士：這是個慢性病，如果不能治愈你怎么辦？

王某：我知道治不好，但我現(xiàn)在不想放棄，我要再倔強一次。

護士：你的堅強讓我感動，你向往以前沒生病的生活，那時候的你有什么想跟這兩年的你說的嗎？

王某：這兩年雖然受了很多罪，但我挺過來了，我是幸運的。

護士：疾病雖然無情但是它沒有打敗你對嗎？

王某：我還是很幸運的，有很多病友沒有挺過來！就是我的家人跟著受罪，擔(dān)心，對他們我很愧疚。

護士：病情控制后，你會怎么看待這兩年？

王某：很遺憾！沒有珍惜生活！如果重來，我會重新生活，不管別人怎么想怎么看！

表3.王某的改寫對話

外部見證人

護士：很開心看到你愿意積極配合治療，要不我們約定從明天開始，誰來病房，你都主動跟他打招呼，給他一個微笑，讓他們看到一個幸運的你，怎么樣？

王某：行，我試試。

護士：你的堅強是我應(yīng)該學(xué)習(xí)的，現(xiàn)在我的工作和家庭老有沖突發(fā)生，有時很煩惱，都想放棄了。

王某：你可別那樣，沒有什么比健康的生活更重要……

護士：那我也試試，咱倆約定了。等你出院后我會經(jīng)常與你聯(lián)系，學(xué)習(xí)你的堅強、勇敢。讓我們一起幸福的生活！

表4.王某的外部見證人

結(jié)果

兩天后，她的兒子問我：“你用了什么方法？媽媽又回到以前那個堅強樂觀的狀態(tài)了!”從同事口中知道，她積極配合治療還主動說出自己的感受；從病房室友口中知道，她經(jīng)常參與大家的交流，有時候還講笑話。她的微笑溫暖了病友的心，她真正放下以前的焦慮，低落情緒，敞開懷抱擁抱生活。一周后她做完手術(shù)，恢復(fù)良好，出院告別時她滿臉笑容向我們鞠躬致謝。此案例讓我感悟到，我們護士與患者、與患者家屬的每一次相遇，都是與患者生命的一個相遇，在這種相遇的過程中，我們可以構(gòu)建出患者不一樣的生命故事。敘事讓患者受益，讓我們成長。

討論

臨床中與患者和家屬的互動過程中，有時候他們所敘述的故事前后不一致，有可能并非是刻意移花接木和張冠李戴，但敘事的方式和內(nèi)容，從某種程度上，映射出人們內(nèi)心的渴望和期待，如果我們能夠去細細體味這種差異性敘述背后的渴望和期待，與患者和家屬對話的空間就會被打開。本例中王某患上惡性程度高的胃癌，經(jīng)過多次化療，1次手術(shù)，不幸又肺部轉(zhuǎn)移，心情低落，出現(xiàn)逃離反應(yīng)，態(tài)度淡漠，不愿與人交流，認為自己是一個廢人。通過敘事護理的理念和技術(shù)，主動進入她的生命故事，發(fā)現(xiàn)她生命中的“例外故事”，在現(xiàn)在、過去、未來中反復(fù)穿梭，不斷改寫她的“認知藍圖”，最終發(fā)生行為的改變。敘事護理看起來似乎只是在閑聊，不同的是在這種講故事中，讓患者獲得了生命的力量。本文中的患者經(jīng)歷了母親多次住院直至在醫(yī)院去世，胃癌手術(shù)1次，化療多次，又發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，自述胸悶氣短，情緒低落，是感覺到生命力量的虛無，而在敘事中，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)她生命的“例外事件”，改變了認知藍圖，繼而讓她得到了走下去的生命力量。敘事的語言，是一種生命的語言，每個人生命的語言不一樣，獲得的力量也不一樣。希望此文的敘事護理個案能帶給護理工作者，護理管理者更多的感悟和啟發(fā)，讓無助的患者獲得生命的力量，鋪開生命的藍圖。