西格列汀與瑞格列奈比較治療2型糖尿病效果的系統(tǒng)評價

余亞信　胡鵬里　陳婧

[摘要] 目的 運用循證醫(yī)學方法，對西格列汀與瑞格列奈治療2型糖尿病的隨機或者半隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價。方法 全面收集2018年3月以前發(fā)表的以西格列汀與瑞格列奈治療2型糖尿病的隨機或者半隨機對照試驗文獻，逐一評價文獻質(zhì)量；運用RevMan4.2軟件對多個研究結果的總體效應進行Meta分析。結果 8篇文獻被納入研究，只有3篇明確描述隨機方法。Meta分析結果提示西格列汀組改善空腹血糖優(yōu)于瑞格列奈組，且兩組差異有統(tǒng)計學意義[WMD -0.19，95 %CI（-0.28，-0.10），P<0.0001]；西格列汀組改善餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均優(yōu)于瑞格列奈組，但兩組差異均無統(tǒng)計學意義，分別為[WMD-0.05，95%CI（-0.24，0.15），P=0.64]和[WMD-0.02 ，95 %CI（-0.11， 0.07），P=0.68 ]；西格列汀組降低BMI的幅度大于瑞格列奈組，且差異有統(tǒng)計學意義[WMD-1.44 ，95 %CI （-1.73 ，-1.15），P<0.000 01]。結論 目前資料表明，西格列汀組改善血糖情況非劣效于瑞格列奈組，且對體重影響更小、低血糖事件更少，但此次所納入的研究總體質(zhì)量等級不高，對結果的論證強度具有一定影響，建議今后進一步開展更多高質(zhì)量的臨床研究以提供更加可靠的證據(jù)。

[關鍵詞] 西格列汀；瑞格列奈；2型糖尿?。粚φ?；系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（a）-0001-04

System Evaluation on Comparison of Effect of Sitagliptin and Repaglinide in Treatment of Type 2 Diabetes

YU Ya-xin1， HU Peng-li1， CHEN Jing2

1.Department of Internal Medicine， Xinglin Branch of First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361022 China；2.Department of Pharmacy， Xinglin Branch of First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361022 China

[Abstract] Objective To conduct the system evaluation on random and semi-random experiment of sitagliptin and repaglinide in treatment of type 2 diabetes by the evidence-based medicine method. Methods The random or semi-random control experiment papers which were involved in the sitagliptin and repaglinide in treatment of type 2 diabetes published before March 2018 were comprehensively collected， and the literature quality was evaluated one by one， and the total efficacy of multiple research results was for Mata analysis by the RevMan4.2 software. Results Of 8 references included in the study， only 3 references clearly described the random method， and the Mata analysis results reminded that the improvement effect of fasting blood glucose in the sitagliptin group was better than that in the repaglinide group， and the difference was statistically significant [WMD-0.19 ，95 %CI（-0.28，-0.10） ，P<0.000 1]； and the improvement effects of postprandial 2 h blood glucose and glycated hemoglobin in the sitagliptin group were better than those in the repaglinide group， and the differences were not statistically significant， [WMD-0.05 ，95 %CI（-0.24，0.15），P=0.64]， [WMD -0.02 ，95 %CI（-0.11，0.07），P=0.68]； and the decreasing range of BMI in the sitagliptin group was bigger than that in the repaglinide group， and the difference was statistically significant[WMD -1.44 ，95 %CI （-1.73，-1.15） ， P<0.000 01]. Conclusion The current data shows that the improvement effect of blood glucose in the sitagliptin group is inferior to that in the repaglinide group， with smaller effect on the weight and fewer hypoglycemia， and the total quality classification is not high， which has a certain effect on the argument strength of results， and it is suggested to conduct more high-quality clinical study in future to provide more reliable evidence.

[Key words] Sitagliptin；Repaglinide；Type 2 diabetes； Cont rol； System evaluation

隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，人們生活水平不斷提高、人均壽命顯著延長，人口老齡化進展迅猛，2型糖尿?。═2DM）患病率急劇增加，糖尿病已成為嚴峻的社會健康問題，嚴重影響人們的生活質(zhì)量[1]。西格列汀與瑞格列奈均為臨床上常用于治療T2DM的口服降糖藥。其中瑞格列奈屬于非磺脲類促泌劑，是餐時血糖調(diào)節(jié)劑；西格列汀屬于DPP-IV酶抑制劑，是新一類降糖藥。該文運用系統(tǒng)評價、Meta分析的方法來研究該二藥治療T2DM的效果，希望能為臨床醫(yī)師選用口服降糖藥提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機或者半隨機對照試驗；②研究對象：T2DM患者；③研究措施：治療組以西格列汀為主，對照組以瑞格列奈為主；④組間均衡性較好，具備可比性結局指標；⑤療效指標選用或者部分選用糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）或者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。

1.1.2 排除標準 ①綜述類文章；②沒有設立對照組的試驗；③關于動物實驗的研究；④回顧性研究；⑤重復發(fā)表的文章或者同一組數(shù)據(jù)被發(fā)表在不同的文章（僅納入最近發(fā)表的一篇）。

1.2 檢索范圍與策略

以“西格列汀”“磷酸西格列汀”“捷諾維”“瑞格列奈”“諾和龍”“孚來迪”“2型糖尿病”“T2DM”“對照”等為檢索詞，分別對維普VIP（2010—2018）和中國知網(wǎng)CNKI（2010—2018）進行檢索。檢索時間截止2018年3月。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

文獻篩選由兩名研究員（余亞信、胡鵬里）各自獨立進行，首先閱讀文章題目，若內(nèi)容相關則繼續(xù)閱讀摘要，如果屬于對照試驗則閱讀全文。相關文獻最終是否被納入，由余亞信、胡鵬里共同決定，如果存在意見不一致的情況則通過充分討論或經(jīng)第三人（陳婧）協(xié)助裁定解決。該次所納入研究的方法學質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的關于隨機對照試驗的質(zhì)量評價標準進行：①隨機方法是否正確；②是否使用盲法；③是否執(zhí)行分配隱藏；④研究過程有無病例失訪或退出，如果有，是否進行意向治療（intention to treat， ITT） 分析；⑤基線情況是否具有可比性。

1.4 資料提取和統(tǒng)計分析

兩名研究員（余亞信、胡鵬里）用事先設計好的表格獨立提取資料，若在資料提取過程中遇到意見不統(tǒng)一，則通過充分討論解決。最后采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件進行統(tǒng)計分析。該次所納入研究的結果測量指標均是計量資料，且單位一致，故采用加權均數(shù)差（WMD） 及其95 %可信區(qū)間（95 %CI）為療效分析統(tǒng)計量。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗， 若P>0.10，我們認為多個同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.10 則認為多個研究結果可能存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，在排除研究設計質(zhì)量、干預措施、納入和排除標準等方面存在不同后，使用隨機效應模型進行合并分析，并謹慎解釋統(tǒng)計結果[2]。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出文獻33篇，閱讀文章題目和摘要并排除重復文獻以后，只保留14篇做進一步篩選。通過全文閱讀，最終僅納入8篇[3-10]。所納入研究的一般情況詳見表1。

2.2 所納入研究的質(zhì)量評價

該次被納入的8個研究均未使用盲法，均未描述是否采用分配方案隱藏。其中有6個研究[3，4， 6-8， 10]表明屬于隨機對照試驗，但其中僅有3個研究[6，8，10]簡略提及隨機系列的產(chǎn)生方法（采用的均是隨機數(shù)字表法）。7個研究[3，4，6-10]表示各組基線情況相似、具有可比性，另外有1個研究[3]則完全未提及基線情況。有7個研究[3，5-10]描述了副作用、不良反應的情況。所有研究在試驗過程中均無病例失訪或者脫落；所有研究均未進行ITT分析。所納入研究方法學質(zhì)量情況具體見表2。

2.3 臨床療效分析

納入8個研究[3-10]，共有740例。分別對空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的測量值進行Meta分析。

2.3.1 空腹血糖 各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，經(jīng)統(tǒng)計學處理發(fā)現(xiàn)效應量有異質(zhì)性（χ2=26.29，P=0.000 4，I2= 73.4%），故采用隨機效應模型進行統(tǒng)計。Meta分析結果提示西格列汀組改善空腹血糖優(yōu)于瑞格列奈組，且兩組差異具有統(tǒng)計學意義[WMD -0.19 ，95 %CI（-0.28，-0.10），P<0.000 1]。

2.3.2 餐后2 h血糖 各研究間經(jīng)χ2檢驗異質(zhì)性，結果P=0.26 >0.10，故采用固定效應模型進行合并統(tǒng)計。Meta分析結果提示西格列汀組改善餐后2 h血糖優(yōu)于瑞格列奈組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義[WMD -0.05，95%CI （-0.24，0.15），P=0.64]。

2.3.3 糖化血紅蛋白 各研究間經(jīng)χ2檢驗異質(zhì)性，結果P=0.28 >0.10，故采用固定效應模型進行合并統(tǒng)計。Meta分析結果提示西格列汀組改善糖化血紅蛋白療效優(yōu)于瑞格列奈組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義[WMD-0.02，95%CI（-0.11，0.07），P=0.68]。

2.4 對體重（BMI）的影響

納入5個研究[3，5-8]，共有554例。各研究間經(jīng)χ2檢驗異質(zhì)性，結果P=0.23> 0.10，故采用固定效應模型進行合并統(tǒng)計。Meta分析結果提示西格列汀組降低BMI的幅度大于瑞格列奈組，且兩組差異有統(tǒng)計學意義[WMD-1.44 ，95 %CI （-1.73，-1.15）-P<0.000 01]。

2.5 不良反應與副作用

該次研究納入的文獻中有7篇[3，5-10]（88%）描述了有無不良反應、副作用，其中被提及的不良反應包括低血糖、嘔吐、皮疹等；有1個研究[4]（13%）未提及是否出現(xiàn)不良反應、副作用。總之，從該次納入的研究所提供的數(shù)據(jù)來看，瑞格列奈組發(fā)生低血糖的例數(shù)或者次數(shù)均明顯多于西格列汀組，且皮疹、嘔吐的不良反應也僅見于瑞格列奈組。

3 討論

3.1 所納入文獻的方法學質(zhì)量

該次系統(tǒng)評價所納入的8篇文獻，多數(shù)研究均存在方法學質(zhì)量不過高，以及資料報告明顯不足的問題：其中雖有6個研究表明采用了隨機分組，但均無法判斷隨機方法是否完全正確、可靠。只有7個研究表示兩組基線具有可比性，但對基線情況的描述均過于簡略；另外有1篇文獻完全未提及基線情況。此次被納入的所有研究均未采用盲法、分配方案隱藏，各種選擇、實施、測量等偏倚在所難免，勢必影響最終的研究結果?？傊捎诒患{入的各原始研究質(zhì)量不高，使得該系統(tǒng)評價結果的論證強度受到一定程度的影響。

3.2 臨床療效及副作用、不良反應分析

基于所納入文獻的研究結果而進行的Meta分析表明：西格列汀改善血糖的效果不遜于瑞格列奈，甚至對改善空腹血糖具有一定優(yōu)勢。且西格列汀對患者體重增加影響更小、低血糖等不良反應更少。另外，西格列汀一天僅需一次給藥，且餐前、餐后服藥均可，而瑞格列奈需在三餐前分別給藥，從患者的依從性來看，無疑西格列汀更具有優(yōu)勢。提示臨床，在治療2型糖尿病時，相比瑞格列奈，西格列汀可能具有一定的優(yōu)勢。但是，受限于各種潛在的偏倚和低質(zhì)量的研究試驗，目前的證據(jù)還不具有充分的說服力。

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性以及對未來臨床研究的啟示

系統(tǒng)評價、Meta分析是目前臨床評價藥物療效的一種重要研究方法，只要所入選原始文獻的研究質(zhì)量足夠高，其所得出的研究結論必將成為重要的循證醫(yī)學證據(jù)之一。該次系統(tǒng)評價僅納入中文文獻，均為已發(fā)表的文獻，所納入的研究僅8個，整體樣本量不大（總的病例數(shù)僅740例），療程不長（最長僅24周），觀察指標有限（且都僅為實驗室測量指標），總體質(zhì)量等級不高，勢必影響結論的論證強度。另外，臨床治療T2DM的目的從來都不僅僅是控制血糖，其最終目標是希望能夠盡可能預防或者延緩糖尿病慢性并發(fā)癥，從而延長患者的壽命、改善患者的生存質(zhì)量[11]，但本系統(tǒng)評價所納入的研究觀察時間不長，且都僅觀察實驗室檢測指標，未觀察與患者生存質(zhì)量密切相關的終點、結局指標，如心血管、腦血管事件的致死率、致殘率等。建議今后臨床應盡可能開展樣本量足夠大、隨訪期足夠長、觀察指標足夠豐富的多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的高質(zhì)量研究來驗證其療效與安全性。

[參考文獻]

[1] Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515-2523.

[2] 劉關鍵.統(tǒng)計方法在循證醫(yī)學中的應用[M]//李幼平.循證醫(yī)學.北京：高等教育出版社，2003：50-66.

[3] 余筱燕，趙廷啟.西格列汀或瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療2型糖尿病的臨床研究[J].中國糖尿病雜志，2013，21（4）：336-338.

[4] 徐娜，楊雅如，金文波.西格列汀與瑞格列奈在糖尿病腸病患者中的應用效果[J].世界華人消化雜志，2014，22（23）：3536-3540.

[5] 華燕，武金文，蔣成霞，等.西格列汀或瑞格列奈聯(lián)合甘精胰島素治療2型糖尿病的臨床觀察[J].華西醫(yī)學，2014，29（8）：1429-1431.

[6] 梁勇前，劉湘茹，胡德龍，等.瑞格列奈或西格列汀聯(lián)合甘精胰島素治療初發(fā)2型糖尿病療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015， 15（6）：29-34.

[7] 許一新，柏曉勇，彭麗，等.西格列汀與瑞格列奈分別聯(lián)合甘精胰島素治療老年2型糖尿病的效果觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13（17）：1970-1971.

[8] 陳軍，甘華葵，孫毅，等.西格列汀與瑞格列奈治療初診2型糖尿病老年患者的效果比較[J].中國藥房，2016，27（26）：3711-3712.

[9] 赫亞娟.對照西格列汀與瑞格列奈治療初診2型糖尿病老年患者的臨床效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（101）：127.

[10] 李有佳，李駿，唐景華.西格列汀與瑞格列奈治療老年2型糖尿病的價值對照分析[J].海峽藥學，2018，30（3）：124-125.

[11] 余亞信，王麗英，蘇偉娟，等. 格列美脲與格列奈類比較治療2型糖尿病效果的系統(tǒng)評價[J].糖尿病新世界，2016（9）：1-3.

（收稿日期：2018-04-08）