四維一體療法治療粘連性腸梗阻臨床研究

崔曉茹，侯 勇，于慶生,3，沈 毅,3，劉舉達,3，王 振,3

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部,安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)是由于腹腔及其部分腸管發(fā)生粘連而導致腸管內(nèi)容物運行障礙，引起腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣排便等臨床表現(xiàn)的疾病，進一步可引起腸絞窄、壞疽、穿孔，甚則引發(fā)彌漫性腹膜炎、中毒性休克，乃至死亡。AIO的發(fā)生率占腸梗阻的40%～60%[1]，手術(shù)是引起腸粘連的主要因素之一，因此，臨床上AIO是否行手術(shù)治療以及手術(shù)選擇的時機，是外科醫(yī)生面臨的重要難題。為了減少術(shù)后再次發(fā)生AIO的可能性，非手術(shù)治療越來越受到臨床重視。研究表明，非手術(shù)治療是AIO患者首選的治療方法[2]，但經(jīng)單純的西醫(yī)保守治療，約53%的患者最終需要手術(shù)治療。筆者在本課題組前期三維一體療法[3]的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺形成四維一體療法，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考文獻[1]并適當修訂：①有明確的腹腔粘連病因，如腹腔手術(shù)、腹腔放射治療、化學治療病史；②癥狀有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便，4個癥狀的全部或其中的1～3種；③體征有腹部壓痛，腸鳴音次數(shù)增加和亢進，伴或不伴腹部觸及擴張腸管、肌緊張、反跳痛，聞及氣過水音；④腹部X線攝片或腹部CT檢查提示腹部腸管擴張，有或無氣液平面。

1.2 納入標準 ①符合腸梗阻診斷標準；②符合中醫(yī)證型診斷標準；③無絞窄性腸梗阻征象；④患者知情同意，依從性好。

1.3 排除標準 ①不符合本病疾病診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；②合并嚴重的心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；③精神病、重度抑郁；④合并妊娠或哺乳；⑤無法配合治療。

1.4 一般資料 選擇安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外一科2014年1月至2015年12月期間收治的87例AIO患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(42例)和觀察組(45例)。對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)四維一體療法輔助治療。對照組男23例，女19例；年齡22～78歲，平均年齡(50.64±12.78)歲；既往手術(shù)史：腹部手術(shù)史20例，盆腔手術(shù)史22例。觀察組男24例，女21例；年齡25～74歲，平均年齡(54.04±12.32)歲；既往手術(shù)史：腹部手術(shù)史31例，盆腔手術(shù)史14例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.018，P=0.894；年齡：t=-1.264，P=0.210)；兩組盆腔手術(shù)史比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.052，P=0.044)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予外科基礎(chǔ)治療：禁食、胃腸減壓；補充水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡，營養(yǎng)支持；應(yīng)用敏感抗生素抗桿菌和厭氧菌感染。

2.1.2 研究組 采用外科基礎(chǔ)治療方法聯(lián)合四維一體療法。

(1)中藥辨證胃管注入療法 按照腑實氣滯、腸腑血瘀證，腸腑燥實、血瘀熱結(jié)證，脾氣虛弱、腸腑失潤證3種證型分別給予中藥鼻飼[7]。

(2)中醫(yī)辨證敷臍治療 按腸腑燥實、血瘀熱結(jié)證，脾陽虛弱、腸腑寒凝證2種證型分別給予中藥敷臍治療[8]。

(3)中醫(yī)辨證灌腸治療 按照腑實氣滯、腸腑血瘀證，腸腑燥實、血瘀熱結(jié)證2種證型分別給予中藥煎液保留灌腸[9]。

(4)中醫(yī)針刺治療 ①取穴：足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、內(nèi)關(guān)、三陰交。②操作：患者取仰臥體位，穴位皮膚以75%乙醇常規(guī)無菌操作后，取一次性使用毫針(直徑0.30 mm、長50 mm)，針尖稍向上刺，直刺25～40 mm，每10分鐘施以提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，每次行針30 s，以針感沿經(jīng)絡(luò)走行上下傳導并有酸麻脹等感覺為度，留針30 min，每日1次。

整個療程截至腸梗阻完全緩解或不緩解中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 腹痛緩解時間、自主排氣時間、自主排便時間 有專人詢問和記錄。

2.2.2 造影劑泛影葡胺到達升結(jié)腸和降結(jié)腸時間 取76%泛影葡胺100 mL，通過胃管注入后，動態(tài)觀察造影劑到達升結(jié)腸、降結(jié)腸的時間，專人檢查和記錄。

2.2.3 臨床療效 參照文獻[4]療效判定標準并結(jié)合本次研究加以修訂。①治愈：臨床癥狀和體征消失，進食半流飲食后無復發(fā)，腹部X線攝片或CT檢查均顯示腸梗阻征象消失。②好轉(zhuǎn)：腸梗阻癥狀和體征明顯緩解，胃腸功能部分恢復，腹部X線攝片或CT檢查顯示腸管仍有充氣擴張，但氣液平面消失。③無效：臨床癥狀、體征無改善甚至加重，腹部X線攝片或CT檢查提示腸管充氣擴張無明顯減輕，腹部仍可見氣液平面。

2.3.4 中轉(zhuǎn)手術(shù)率 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征參考孫茂等[5]制定的標準并適當修改。①腹痛發(fā)作劇烈，并嘔吐頻繁；②有休克表現(xiàn)，腹膜刺激征，腹部壓痛固定，有腸型，腹部捫及包塊，腹部X線攝片顯示有孤立擴張腸袢；③AIO保守治療在5 d內(nèi)，病情無緩解，超聲探查腹水明顯增加，并且腹腔穿刺有渾濁或血性液體；④腸扭轉(zhuǎn)、不能復位的腸套疊、血運性腸梗阻；⑤老年患者腹痛頻繁，壓痛固定，出現(xiàn)腹水。

3 結(jié)果

3.1 兩組癥狀緩解時間比較 觀察組腹痛緩解時間、自主排氣時間、自主排便時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀緩解時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 兩組泛影葡胺到達升結(jié)腸和降結(jié)腸時間比較 與對照組比較，觀察組泛影葡胺到達升結(jié)腸和降結(jié)腸的時間明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組泛影葡胺到達升結(jié)腸和降結(jié)腸時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，尚不能認為觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3.4 兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較 對照組中轉(zhuǎn)手術(shù)12例，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為28.6%；觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為11.1%。兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計意義(χ2=4.212，P=0.040)。

4 討論

AIO屬于中醫(yī)學“腸痹”“腸結(jié)”“關(guān)格”等病范疇，乃臨床急癥?！澳c痹”之名最早被記載于《素問·痹論》,其所指之“腸痹”多由風、寒、濕等外感邪氣循經(jīng)而入或飲食不節(jié)等因素錯雜相合而成[6]?！夺t(yī)學衷中參西錄·論腸結(jié)治法》曰：“腸結(jié)最為緊要，恒于人性命有關(guān)。”中醫(yī)認為，六腑的共同特點是傳化物而不藏，實而不滿，以通為用。病有虛實兩端，虛則氣血化生不足，推動無力；實則熱毒、寒凝、濕阻、血瘀、燥結(jié)等病因阻礙氣血運行。腸腑氣機閉塞，經(jīng)絡(luò)阻滯不通是腸梗阻的主要病機。腹部外傷、手術(shù)后，各種因素致使腸腑氣機升降失常，氣機阻滯，運行不暢，氣結(jié)于腸腑，則氣滯血瘀，導致腸腑傳導失司，腑氣不通，不通則痛，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥。根據(jù)“六腑以通為用”的生理特點，故治以通里攻下、散結(jié)止痛。清代醫(yī)家高士宗認為不同原因?qū)е碌哪c梗阻均可利用“通法”的治療原則辨證論治，其《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！被诖死碚摚菊n題組采用中藥辨證胃管注入治療[7]、中醫(yī)辨證敷臍治療[8]、中醫(yī)辨證灌腸治療[9]的三維一體療法輔助治療AIO，前期研究已經(jīng)表明三維一體療法輔助治療AIO能有效提高臨床總有效率，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率。本研究進一步證實三維一體療法聯(lián)合針刺治療AIO的良好療效。

針刺治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣導滯、調(diào)理腸腑、緩急止痛的功效。研究表明，針刺在降低腸張力、抑制腸蠕動的同時又可興奮低張力、遲緩的腸管，對胃腸運動有雙向調(diào)節(jié)作用[10]。依據(jù)“合治內(nèi)腑”的原則選取足三里穴，該穴為胃經(jīng)合穴，是治療胃腸病之要穴，足三里有理氣調(diào)中、和胃消滯、扶正培元的功效，是AIO針灸治療的主穴[11]?！夺樉募滓医?jīng)·卷八》有“五臟六腑之脹，皆取三里。三里者，脹之要穴也”。配穴上巨虛、下巨虛分別為大、小腸腑的下合穴，均為足陽明胃經(jīng)之穴，能通調(diào)腸腑、行氣導滯，是調(diào)理腸腑的重要腧穴，在《靈樞·邪氣臟腑病形》中亦有“合治內(nèi)腑”之說。再配大腸之募穴天樞、八脈交會穴之內(nèi)關(guān)、足太陰脾經(jīng)之穴三陰交，可通導腸之腑氣，祛其積滯，降其逆嘔，消其脹痛。四維一體療法將中藥胃管注入、灌腸、敷臍和針刺治療作為一個整體，發(fā)揮4種中醫(yī)療法的綜合作用，達到治療AIO的目的。然而，AIO可以從單純腸梗阻發(fā)展成為絞窄性腸梗阻，如果非手術(shù)治療無效，患者有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征時，應(yīng)及時手術(shù)治療，避免延誤手術(shù)時機。