右美托咪啶對老年重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果研究

吳萌 王平

摘? ?要：目的? 探討右美托咪啶用于老年重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜中的效果及安全性。方法? 選取2016年1月～2017年6月需呼吸機(jī)輔助呼吸的ICU老年重癥肺炎患者40例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組20例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組以右美托咪定治療，對照組以咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜治療，觀察兩組患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)所需時(shí)間、譫妄發(fā)生率、心血管不良事件發(fā)生率、ICU駐留時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果? 觀察組達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)所需時(shí)間、血壓及心率下降率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者譫妄發(fā)生率為5.00%及ICU駐留時(shí)間為（187.89±15.86）h，均低于對照組15.00%、（235.56±16.42）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 與對照組比較，在老年重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中使用右美托咪啶可以有效降低患者譫妄發(fā)生率，縮短患者的ICU駐留時(shí)間，進(jìn)一步改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：老年重癥肺炎;機(jī)械通氣;右美托咪啶;鎮(zhèn)靜;譫妄

中圖分類號： R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.036

文章編號：1006-1959（2018）16-0118-03

Effect of Dexmedetomidine on Sedation in Elderly Patients with Severe Pneumonia Undergoing Invasive Mechanical Ventilation

WU Meng，WANG Ping

（Department of Critical Care Medicine，Chengdu Fifth People's Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine in sedation of elderly patients with severe pneumonia undergoing invasive mechanical ventilation.Methods? 40 patients with severe pneumonia in the ICU who needed ventilator-assisted breathing from January 2016 to June 2017 were enrolled.The patients were divided into observation group and control group by random number table，20 cases in each group.On the basis of conventional treatment，the observation group was treated with dexmedetomidine，and the control group was treated with midazolam sedation.The time required for the two groups to achieve ideal sedation，the incidence of sputum， the incidence of cardiovascular adverse events，indicators such as ICU dwell time.Results? There was no significant difference in the time，blood pressure and heart rate between the observation group and the control group（P>0.05）. The incidence of sputum was 5.00% and the ICU stay time was（187.89±15.86）h was lower than the control group 15.00%，（235.56±16.42）h，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Compared with the control group， the use of dexmedetomidine in elderly patients with severe pneumonia invasive mechanical ventilation can effectively reduce the incidence of delirium，shorten the ICU residence time，and further improve the prognosis.

Key words：Severe pneumonia in the elderly;Mechanical ventilation;Dexmedetomidine;Sedation;Delirium

隨著人口老齡化及細(xì)菌耐藥性的增加，重癥肺炎已成為威脅老年人生命健康的主要疾病之一。由于老年患者常多病共存，肺通氣功能差，采用機(jī)械通氣來糾正低氧血癥是老年重癥肺炎患者常用且行之有效的治療方法[1]。但也有研究表明，由于患者焦慮、恐懼、炎癥反應(yīng)等多種因素影響，機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)病率可高至70%～80%。譫妄可顯著延長患者的低功能狀態(tài)，進(jìn)而增加患者的住院時(shí)間，影響預(yù)后。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物大都存在誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，而這種風(fēng)險(xiǎn)在老年患者中甚為明顯。目前臨床上尚未發(fā)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。近年來，右美托咪啶已廣泛應(yīng)用于ICU患者的鎮(zhèn)靜治療，但在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用臨床報(bào)道較少。本文通過觀察右美托咪啶及咪達(dá)唑侖對老年重癥肺炎患者鎮(zhèn)靜治療的效果及安全性來探討右美托咪啶對此類患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選取2016年1月～2017年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)室治療的老年患者40例。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣（預(yù)計(jì)超過24 h）;③所有患者年齡均≥65歲;④患者（或其家屬）簽署試驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、血液病、骨髓移植后）的患者;②惡性腫瘤、各個(gè)系統(tǒng)惡性進(jìn)展性疾病。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例。

1.2 方法? 所有入組患者成功行機(jī)械通氣后，均采用集束化治療策略，包括病原學(xué)資料的獲得、病情嚴(yán)重程度評價(jià)、合適的抗菌藥物治療、早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療、小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、強(qiáng)化胰島素治療、機(jī)械通氣治療和腸內(nèi)外營養(yǎng)等積極治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上予以咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10mg/2 ml）2～100 μg/（kg·h），直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分達(dá)到3～4分）;對照組給予右美托咪啶治療，按照0.2～0.7 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，200 μg/2ml），直至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分達(dá)到3～4分）。藥物均持續(xù)使用至拔管。維持鎮(zhèn)靜期間，當(dāng)患者出現(xiàn)收縮壓>180 mmHg或<80 mmHg，舒張壓>100mmHg或<50 mmHg，心率<40次/min或>120次/min，給予記錄并對癥處理。每8 h行喚醒試驗(yàn)，按照Ramsay評分調(diào)整給藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)? 對比兩組患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)所需時(shí)間、譫妄發(fā)生率、ICU駐留時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 數(shù)據(jù)匯總后利用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線資料? 入組時(shí)兩組患者年齡、性別、BMI、平均動(dòng)脈壓、PaCO2、APECHEⅡ評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

注：P>0.05

2.2 鎮(zhèn)靜效果? 觀察組患者達(dá)到理想鎮(zhèn)靜效果的平均時(shí)間為（31.5±5.4）min，對照組所需時(shí)間為（30.4±6.2）min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 副作用及譫妄發(fā)生率比較? 觀察組血壓下降發(fā)生率為25.00%，心率減慢發(fā)生率為35.00%，與對照組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組譫妄發(fā)生率5.00%，而對照組為15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 ICU駐留時(shí)間比較? 與對照組相比較，觀察組ICU駐留時(shí)間（187.89±15.86）h，低于對照組（235.56±16.42）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在ICU治療期間，重癥肺炎尤其是需要機(jī)械通氣患者常因疾病本身影響、氣管導(dǎo)管刺激、多種醫(yī)療護(hù)理操作及環(huán)境因素等引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，如譫妄，對臨床治療及預(yù)后極為不利[3]。許多研究認(rèn)為多數(shù)老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在退行性改變，各類創(chuàng)傷可使其神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變進(jìn)一步加重，因此譫妄現(xiàn)象在老年患者中表現(xiàn)更為明顯。對此，選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物對此類患者尤為重要。咪達(dá)唑侖作用個(gè)體差異較大，在老年患者和肝腎功能受損者中藥物的清除減慢，長期使用有藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生可能，引起反常的精神作用，增加了譫妄風(fēng)險(xiǎn)[4]。右美托咪啶作為短效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，近年來被廣泛用于ICU及術(shù)后患者鎮(zhèn)靜治療。但在老年重癥肺炎伴機(jī)械通氣患者中的使用尚未見報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，在老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者中，右美托咪啶與咪達(dá)唑侖達(dá)到理想鎮(zhèn)靜的時(shí)間相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩者均具備較好的鎮(zhèn)靜效果;與對照組相比較，觀察組譫妄發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示右美托咪定能有效降低患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪啶使用過程中可能誘發(fā)心血管不良事件[5]。而本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組心率減慢、血壓下降的發(fā)生率有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因如下：右美托咪啶主要作用于藍(lán)斑核，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠降低交感活性，達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用;外周血管的血管壁上同樣存在α2受體，右美托咪定使用時(shí)可介導(dǎo)血管平滑肌收縮，引起一過性的血壓升高及心率下降[6]，但此類效應(yīng)可以被中樞交感活性抑制所抵消;此外，右美托咪定能夠增強(qiáng)回心血量，降低右心后負(fù)荷、增加左心前負(fù)荷，使心臟舒張順應(yīng)性得到改善，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)[7]。

相關(guān)研究報(bào)道，右美托咪啶還能夠作用于脊髓的受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;減弱應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)不產(chǎn)生明顯的呼吸抑制;能夠減輕炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及減少細(xì)胞凋亡等，對感染、創(chuàng)傷及缺血再灌注誘導(dǎo)的氣管損傷具有保護(hù)作用[8]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶鎮(zhèn)靜后患者ICU駐留時(shí)間均低于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與咪達(dá)唑侖相比較，右美托咪定能夠通過綜合作用有效改善患者預(yù)后，縮短ICU駐留時(shí)間，降低院內(nèi)感染幾率、進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

綜上所述，在老年重癥肺炎有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可顯著減少患者譫妄發(fā)生率，縮短患者在ICU治療時(shí)間并改善預(yù)后，可以進(jìn)一步降低患者住院費(fèi)用，并且具有較好的安全性。故右美托咪啶在未來有望成為ICU患者比較理想的鎮(zhèn)靜藥物。

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收稿日期：2018-6-13;修回日期：2018-6-25

編輯/李樺