腰椎PLF術(shù)后空腹血糖變化研究

劉志新 劉志奎 張越 王敬

摘? ?要：目的? 觀察腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者術(shù)后21 d內(nèi)的血糖變化，以探討腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者術(shù)后血糖變化規(guī)律及影響因素。方法? 前瞻性收集開灤總醫(yī)院自2015年7月～2017年7月腰椎管狹窄癥椎板切除減壓植骨融合術(shù)患者49例，按照前瞻性隊列研究，根據(jù)患者是否患2型糖尿病分為糖尿病組21例和非糖尿病組28例，空腹靜脈采血監(jiān)測手術(shù)前和術(shù)后3周內(nèi)（1 d、3 d、7 d、14 d、21 d）患者空腹血糖變化情況。結(jié)果? 糖尿病組和非糖尿病組在術(shù)后第1天血糖值分別為（12.22±1.35）mmol/L、（5.60±0.29）mmol/L，3 d血糖下降至（11.03±1.27）mmol/L、（5.26±0.29）mmol/L，7～14 d恢復(fù)到術(shù)前水平，為（7.82±1.08）mmol/L、（4.77±0.31）mmol/L，21 d為（7.04±1.08）mmol/L、（4.67±0.31）mmol/L。兩組時間點、組別以及時間點和組別交互作用對血糖的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者，術(shù)后空腹血糖波動較大，手術(shù)的應(yīng)激和患者本身運動消耗等原因是造成血糖波動的主要原因。

關(guān)鍵詞：腰椎管狹窄癥;腰椎PLF術(shù);空腹血糖

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.020

文章編號：1006-1959（2018）16-0072-04

Changes of Fasting Blood Glucose after Lumbar PLF Operation

LIU Zhi-xin1，LIU Zhi-kui1，ZHANG Yue1，WANG Jing2

（1.Department of Orthopedics，Kailuan General Hospital Affiliated to North China Polytechnic University，Tangshan 063000，Hebei，China;2.Hebei Yanda Hospital，Langfang 065000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To observe the changes of blood glucose in patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus within 21 d after operation，so as to explore the changes of blood glucose and its influencing factors in patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus.Methods? 49 patients with lumbar spinal stenosis underwent laminectomy，decompression and bone graft fusion from July 2015 to July 2017 in Kailuan General Hospital were prospectively collected.According to the prospective cohort study，patients with type 2 diabetes were divided into diabetes group（21 cases）and non-diabetes group（28 cases）.The changes of fasting blood glucose were monitored before operation and within 3 weeks after operation（1d，3d，7d，14d，21d）.Results? On the first day after operation，the blood glucose levels in diabetic group and non-diabetic group were（12.22±1.35）mmol/L，（5.60±0.29）mmol/L，the blood glucose dropped to（11.03+1.27）mmol/L，（5.26+0.29）mmol/L on the 3 d.From 7 to 14th d，it returned to the preoperative level，which was（7.82±1.08） mmol/L，（4.77±0.31）mmol/L，and（7.04±1.08）mmol/L，（4.67±0.31）mmol/L on 21 d.The influence of time point，group，time point and group interaction on blood glucose was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? In patients with lumbar spinal stenosis and diabetes mellitus，fasting blood glucose fluctuates greatly after operation.The main causes of blood glucose fluctuate are surgical stress and exercise expenditure.

Key words：Lumbar spinal stenosis;Lumbar PLF;Fasting blood glucose

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）系腰椎管的中央、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄引起腰神經(jīng)受壓癥狀的疾病。腰椎管狹窄主要原因包括椎間盤退變、小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)增生、椎板增厚、椎體后唇骨贅增生入椎管等，多好發(fā)于老年人，而老年2型糖尿病的發(fā)病率為20%以上[1]，故多數(shù)腰椎管狹窄癥的患者常伴有糖尿病。國內(nèi)一些學(xué)者報道[2-5]，因血糖控制不佳，術(shù)后常常出現(xiàn)切口脂肪液化、滲出、感染及切口愈合不良等現(xiàn)象，影響了手術(shù)效果。針對此現(xiàn)象，課題組前瞻性收集了我科2015年7月～2017年7月腰椎管狹窄椎板切除植骨融合術(shù)患者臨床資料，通過對腰椎管狹窄癥術(shù)后3周內(nèi)血糖的動態(tài)觀察，了解腰椎管狹窄癥術(shù)后21 d內(nèi)血糖變化規(guī)律和影響因素，提高手術(shù)療效、干預(yù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料? 前瞻性收集開灤總醫(yī)院骨科2015年7月～2017年7月因腰椎管狹窄行后路椎板切除減壓橫突間植骨融合椎弓根固定術(shù)（posterolateral fusion，PLF）患者共49例，受試患者均由課題組成員說明情況，知情并同意情況下簽署知情同意書，符合人體試驗倫理學(xué)標準，獲得上級倫理委員會批準。49例患者均行L4～5、L5～S1 PLF術(shù)，手術(shù)醫(yī)師為同一人，手術(shù)操作方式相同。術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d采血均由課題組護理人員操作，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。采集資料包括姓名、性別、體重、體重指數(shù)、肝腎功能指標，手術(shù)時間。

1.2納入及排除標準? 納入標準[6，7]：選取腰椎管狹窄癥及腰椎管狹窄癥合并糖尿病患者：①腰椎管狹窄癥經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診;②糖尿病患者經(jīng)內(nèi)分泌科會診，按照第8版內(nèi)科學(xué)診斷標準確診或既往有糖尿病病史及住院治療史，體重指數(shù)（BMI）<25 kg/m2。排除標準：①術(shù)前服用類固醇類藥物;②肝功能指標異常。

1.3方法? 將入組49例患者根據(jù)患者是否患2型糖尿病分為糖尿病組21例和非糖尿病組28例。糖尿病組入院后術(shù)前均請內(nèi)分泌科會診，均采用門冬氨酸胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20150072，300 IU，皮下注射）治療，控制空腹血糖≤8 mmol/L。兩組患者術(shù)前1 d空腹靜脈采血5 ml測血液生化（空腹血糖值），術(shù)后第1、3、7、14天為住院期間，同樣晨起采靜脈血測血液生化。術(shù)后21 d門診隨訪，空腹采靜脈血測血液生化，病房與門診采血方法相同。

1.4觀察指標? 觀察兩組患者一般情況（性別、年齡、BMI、手術(shù)時間）;術(shù)前1 d和術(shù)后3、7、14、21 d空腹血糖值變化，分析時間點、組別、時間點和組別交互作用對血糖值的影響。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，對兩組患者年齡、BMI和手術(shù)時間進行t檢驗，兩組空腹血糖值進行重復(fù)測量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較? 兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)前后1、3、7、14、21 d空腹血糖比較? 糖尿病組及非糖尿病組的血糖變化趨勢為術(shù)后第1天升高，第3天開始回落，第7～14天恢復(fù)到術(shù)前水平，而糖尿病組術(shù)后空腹血糖數(shù)值較術(shù)前有下降趨勢，21 d血糖在原有控糖藥物控制下，控制平穩(wěn)。對研究數(shù)據(jù)進行Mauchly的球形度檢驗P<0.05，未通過球形檢驗，我們對自由度進行校正，結(jié)果時間點對血糖值影響、組別對血糖值影響以及組別和時間點對血糖值的交互作用影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2，表3。

3討論

目前腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增加，謝世偉[8]等提出世界范圍內(nèi)腰椎管狹窄癥發(fā)病率為5.7%～10.8%。而腰椎管減壓手術(shù)是脊柱外科醫(yī)生解決經(jīng)保守治療無效的首選方式，該術(shù)式的優(yōu)點在于可以讓手術(shù)醫(yī)師直視下處理病發(fā)灶，是對腰椎管狹窄癥的病因治療，保守治療存在不確定性，復(fù)發(fā)率高，微創(chuàng)腰椎手術(shù)的適用癥更多為腰椎間盤突出造成椎管相對狹窄的年輕患者，適用范圍受限制，而對于有手術(shù)指征的老年患者，腰椎后路椎板切除減壓更能獲得滿意的手術(shù)治療效果。趙亞洲[9]等證實對腰椎管狹窄患者進行減壓融合手術(shù)治療后，不僅提高了患者的治療質(zhì)量，更確保了患者的安全，減少了醫(yī)患糾紛。婁冰[10]也證實了在符合手術(shù)適用癥的前提下行腰椎后路開放手術(shù)是對病因的根本治療，可使神經(jīng)減壓更加充分，效果緩解明顯。

國內(nèi)外關(guān)于糖尿病合并腰椎管狹窄癥進行手術(shù)的研究報道很多，但只限于糖尿病對手術(shù)效果的影響和影響血糖變化的相關(guān)因素，如Afsharian T等[11]比較腰椎管狹窄在糖尿病和非糖尿病患者術(shù)后療效中提到，糖尿病組比非糖尿病組腰椎管狹窄癥術(shù)后癥狀改善差。而課題組旨在研究手術(shù)本身對血糖的應(yīng)激性、術(shù)后血糖的改善以及術(shù)后血糖的控制，減少因血糖原因出現(xiàn)切口不愈合等情況。Kim HJ等[12]也研究推測了減壓手術(shù)對腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病患者的血糖控制有間接的積極作用，因此課題組考慮術(shù)后血糖變化可為手術(shù)本身應(yīng)激性刺激和腰椎狹窄癥狀解除后疼痛減輕，運動量增加的雙重作用。

針對腰椎管狹窄癥術(shù)后血糖變化規(guī)律的研究，國內(nèi)外很少有文獻報道。因此，課題組前瞻性的收集病例進行研究，得到結(jié)果為糖尿病組和非糖尿病組術(shù)后第1天血糖都會升高，但糖尿病組血糖升高幅度較非糖尿病組大，術(shù)后第3天有所下降，而非糖尿病組下降的比糖尿病組下降的幅度快。第7～14天恢復(fù)到術(shù)前水平，并保持相對穩(wěn)定，非糖尿病組術(shù)后血糖雖有提高但是波動不大，糖尿病組的術(shù)后血糖水平較術(shù)前有下降趨勢。

患者術(shù)后第1天血糖波動較大，出現(xiàn)一過性血糖升高，發(fā)生機制與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，細胞因子的釋放及外周組織胰島素抵抗等因素密切相關(guān)。賈春梅等[13]在應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制中提到，大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、感染等都會使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌激素會產(chǎn)生異常。葉圳[14]等在自擬養(yǎng)陰活血益胃湯聯(lián)合胰島素強化治療對非糖尿病胃癌根治術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者糖代謝、應(yīng)激狀態(tài)、能量代謝的影響中也提到此觀點。術(shù)后3 d患者仍絕對臥床休養(yǎng)，但是激素水平相對降低，臥床的康復(fù)功能鍛煉已經(jīng)開始，故血糖值有所下降。在術(shù)后第5天情況允許下，由本課題組康復(fù)醫(yī)師協(xié)助患者佩戴支具下床活動，需要能量增加，糖代謝加強，故兩組血糖水平降至或接近于術(shù)前水平。吳振春[15]等研究證實，運動超過30 min對血糖水平呈負相關(guān)。吳信[16]認為提升運動能力能夠明顯提升患者的糖耐量，改善糖尿病患者生活質(zhì)量。隨著運動量的增加，術(shù)后14 d基本均已降至術(shù)前水平，此時糖尿病患者的血糖水平較術(shù)前有下降趨勢。

課題組認識到糖尿病治療主要是運動治療、飲食治療和藥物治療，日常鍛煉對控制體內(nèi)血糖平衡至關(guān)重要，但是腰椎管狹窄患者常有背痛、腿痛和間歇性跛行等癥狀，因而限制了日常運動和鍛煉，也就影響了血糖的控制。而減壓手術(shù)可以減輕腰椎管狹窄患者的背痛和腿痛癥狀，幫助患者恢復(fù)日常鍛煉，血糖水平也得到了控制。本研究結(jié)果充分證實了減壓手術(shù)對腰椎管狹窄癥合并2型糖尿病的患者控制血糖有間接的積極作用。研究中課題組發(fā)現(xiàn)，非糖尿病組術(shù)后血糖雖有提高但是波動不大，說明未患糖尿病患者胰腺功能完好，對身體的應(yīng)激及激素水平能夠很好地調(diào)節(jié)，而糖尿病患者可存在胰腺功能受損和（或）靶器官的耐受，對調(diào)節(jié)影響受限，故血糖波動較大。

此研究為前瞻性研究，目的性強，但是關(guān)于此結(jié)果仍需要大量的臨床數(shù)據(jù)繼續(xù)驗證，目前我們?nèi)岳^續(xù)收集臨床資料，同時我們針對腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者術(shù)后第1天均在原胰島素計量基礎(chǔ)上加2 IU，切口甲級愈合率有所提升。課題組正在細化血糖的調(diào)控方法，正通過大量的臨床資料來證實，血糖處于哪個范圍，對于切口的愈合影響最為嚴重，并探討針對該范圍的血糖值如何進行治療。

綜上所述，腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者，術(shù)后空腹血糖波動較大，手術(shù)的應(yīng)激和患者本身運動消耗等原因是造成血糖波動的主要原因。

參考文獻：

[1]沈小雨，章代亮，付慧，等.運動處方對老年2型糖尿病患者影響的研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（05）：1270-1272.

[2]高濤，應(yīng)呂方，李文平，等.脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染的風險因素[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（05）：699-701，704.

[3]聶燕，應(yīng)秀華，彭根英，等.脊柱手術(shù)患者切口感染和相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（4）：882-884.

[4]徐海麗，倪樂丹，葉芊芊，等.脊柱手術(shù)患者術(shù)后切口感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（1）：191-193.

[5]吳信，尚顯文，張皓，等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的原因分析及防治措施探究[J].實用骨科雜志，2018，24（01）：10-14.

[6]曼則熱·尼加提，蔡佳瑤，侯志梅.糖尿病高危人群芬蘭糖尿病風險積分與空腹血糖、糖化血紅蛋白及體重指數(shù)相關(guān)性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（28）：44-45.

[7]李曼.老年2型糖尿病患者腰圍、體重指數(shù)與血糖、血壓、血脂、尿酸的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（11）：1351-1352.

[8]謝世偉，趙學(xué)凌，張帆，等.腰椎管狹窄癥的外科治療進展[J].山東醫(yī)藥，2017，57（48）：103-106.

[9]趙亞洲，王祥善.減壓融合手術(shù)治療復(fù)雜型腰椎管狹窄癥128例臨床分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（07）：13.

[10]婁冰.老年退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效比較分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（01）：147-149.

[11]Afsharian T，Azhari S，Mostafazadeh B.Comparison of postoperative clinical outcome after repairing surgery for lumbar spinal stenosis between diabetic and nondiabetic patients[J].Asian J Neurosurg，2017，12（3）：424-427.

[12]Kim HJ，Lee KW，Cho HG，et al.Indirect effectsof decompression surgery on glycemic homeostasis in patients with type 2 diabetesmellitus and lumbar spinal stenosis[J].Spine J，2015，15（1）：25-33.

[13]賈春梅，李春學(xué)，崔瑩，等.應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制[J].河北醫(yī)藥，2011，33（12）：1877-1879.

[14]葉圳，李炯，楊吉勇，等.自擬養(yǎng)陰活血益胃湯聯(lián)合胰島素強化治療對非糖尿病胃癌根治術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者糖代謝、應(yīng)激狀態(tài)、能量代謝的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（09）：913-917.

[15]吳振春，巢健茜，徐輝，等.南京市社區(qū)老年人空腹血糖與血壓、體質(zhì)指數(shù)和運動時間的關(guān)系及影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（01）：156-158.

[16]吳信，尚顯文，張皓，等.脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的原因分析及防治措施探究[J].實用骨科雜志，2018，24（01）：10-14.

收稿日期：2018-6-14;修回日期：2018-6-24

編輯/楊倩