經尿道鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石的對比研究

院恩萌 楊艷芳 樊宏杰 畢建朋 李梁斌 李星 陳小朋 郭戰(zhàn)

膀胱結石是泌尿系統(tǒng)中常見的結石之一, 常見于成年男性, 研究認為營養(yǎng)不良、泌尿系感染、泌尿道梗阻及遺傳因素是誘發(fā)膀胱結石的主要原因［1］。小兒膀胱結石的發(fā)病率較低, 但近年來本科治療了多例患兒, 發(fā)現小兒膀胱結石多與奶粉喂養(yǎng)、泌尿系感染及遺傳因素有關, 年齡最小僅1歲,膀胱結石不僅會引起一系列泌尿系統(tǒng)癥狀, 同時會誘發(fā)膀胱黏膜炎癥、下尿路梗阻等并發(fā)癥, 甚至引起癌變, 具有較大的臨床危害性。傳統(tǒng)的開放手術治療療效確切, 但手術創(chuàng)傷大、恢復時間長、患兒痛苦大、花費多, 且可重復性差, 近年來,隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展, 微創(chuàng)碎石術廣泛應用于泌尿系統(tǒng)結石的治療中。本科先后開展了經尿道膀胱氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術, 為探討小兒膀胱結石的有效治療方法, 選取2016年3月～2017年10月本科治療的33例膀胱結石患兒作為研究對象, 探討經尿道鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石的臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2017年10月本科治療的33例小兒膀胱結石患兒作為研究對象, 患兒均為男性, 年齡1～10 歲, 臨床表現主要有：排尿費力、排尿中斷、 尿痛、尿血、排尿時大聲哭鬧、手扯陰莖、躁動不安等。所有患兒經B超、腹部平片等檢查, 確診為膀胱結石, 結石直徑為0.8～2.0 cm, 其中多發(fā)結石有9例, 輸尿管末端囊腫合并結石1例, 患兒均無尿道憩室、 尿道狹窄、 膀胱急性感染等異常情況。術前均預防性應用抗生素1～2 d。

1. 2 治療方法 所有患兒全身麻醉(全麻)后, 取截石位,兩組患兒均由同一位操作醫(yī)師完成, 采用8F德國STOZE小兒膀胱尿道鏡。觀察組使用德國多尼爾鈥激光碎石機, 對照組使用瑞士EMS氣壓彈道碎石機。對照組具體方法：碎石系統(tǒng)連接好, 超聲能量控制在50%左右, 氣壓彈道頻率控制在10 Hz。直徑＞3.0 mm較大結石顆粒用取石鉗鉗出, 細小結石自然排出。觀察組具體方法：自操作通道置入鈥激光操作光纖, 激光能量設置為8～15 W, 根據結石大小調節(jié)功率大小, 直視狀態(tài)下通過鈥激光擊碎結石, 較大的結石可從中間將結石擊碎, 小的結石可通過光纖將其抵在膀胱壁上進行碎石, 并在退出鏡頭和光纖后, 將已碎石沖出膀胱。兩組患兒術后均留置F8～10導尿管1～2 d, 尿液清亮后拔出尿管, 并進行抗感染治療。觀察兩組治療情況

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患兒一次清石成功率為100.0%(18/18)；手術時間30～50 min, 平均手術時間為(40.3±3.6)min；粉碎后結石直徑在0.5～3.0 mm；術中發(fā)現輸尿管末端囊腫合并結石1例, 行鈥激光下囊腫切開并碎石術, 術中無明顯出血、無尿道損傷等并發(fā)癥發(fā)生(見圖1), 術后也無發(fā)熱、血尿、泌尿系感染等并發(fā)癥；本組術后1～2 d尿液清亮后拔除尿管, 大量飲水、活動后可排出細小結石, 無一例結石殘留, 術后3～7 d復查B超、腹平片提示結石取凈, 平均結石排凈時間為(5.1±1.2)d。對照組患兒一次清石成功率為73.3%(11/15)；手術時間50～100 min, 平均手術時間為(55.6±5.2)min；粉碎后結石直徑為1.0～5.0 mm；本組術后1～2 d拔除尿管, 可自行排出細小結石,其中出現1例結石尿道崁頓, 大量飲水后自行排出, 還有1例出現結石殘留, 直徑約8 mm, 后經鈥激光碎石后完全排出,術后5～14 d復查B超、腹部平片提示結石取凈, 平均結石排凈時間為(10.3±1.5)d。觀察組患兒一次清石成功率高于對照組, 平均手術時間、平均結石排凈時間短于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

圖1

3 討論

小兒泌尿系結石的發(fā)病率低于成人, 在尿路結石患者中,兒童占2%～3%, 近年來, 歐美的兒童泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病率明顯上升, 我國尚缺少相關的統(tǒng)計數據, 但國內主要的小兒泌尿外科中心收治的泌尿系統(tǒng)結石患兒數量顯著增加［2］。小兒泌尿系結石的主要病因有代謝性疾病, 如高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥；飲食結構異常, 如動物蛋白、維生素D攝入過多, 纖維素過少, 液體攝入不足；泌尿系統(tǒng)先天性畸形及反復泌尿系感染；小兒泌尿系結石還有兒童特有的一些因素, 如食用含有三聚氰胺奶粉而導致泌尿系結石, 某些藥物如頭孢曲松、磺胺、皮質激素和維生素D等所導致［3］。

有報道小兒膀胱結石占整個泌尿系結石的5%［4］, 其發(fā)生原因可能與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關, 部分膀胱結石可能是上尿路的細碎結石隨尿下排進入膀胱, 漸增大形成的。還有少部分的膀胱結石可能與下尿路梗阻如包莖致排尿不暢、膀胱內異物形成等因素有關［5-8］。小兒膀胱結石的主要臨床表現為尿痛、排尿困難、仰臥時可能得到緩解, 站立式排尿劇痛, 小兒牽拉陰莖, 排尿困難、尿流中斷、滴瀝等。對于結石＜5.0 mm、未引起梗阻等并發(fā)癥, 常選擇單純觀察或內科保守治療, 包括盡早明確結石病因并避免或治療病因,及時控制結石伴隨的癥狀, 如解除梗阻、控制尿路感染等,保護腎功能。對于≥5.0 mm的結石, 引起尿路梗阻, 反復尿路感染或排尿困難等多需要外科方法干預。目前常用的手術方法有恥骨上膀胱切開取石術、經皮膀胱穿刺造瘺碎石術、經尿道氣壓彈道碎石術或鈥激光碎石術［9］。開放手術療效確切, 但存在創(chuàng)傷大、術中出血多、恢復時間長、術后膀胱刺激征明顯、可重復性差等缺點。近年來, 微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛,成人泌尿外科廣泛開展經皮腎鏡及輸尿管鏡、膀胱鏡下碎石術, 但由于男孩尿道細長、窄小, 經尿道擊碎、經尿道排出需較長時間, 需小兒專用器械及碎石取石裝置, 小兒泌尿系結石的微創(chuàng)治療發(fā)展緩慢。近年來本院引進小兒膀胱鏡及輸尿管鏡, 小兒氣壓彈道碎石及鈥激光碎石裝置, 廣泛開展泌尿系結石的微創(chuàng)碎石治療。

氣壓彈道碎石器是20世紀90年代初制造的碎石器, 它利用壓縮氣體產生機械能驅動碎石子彈體, 使機械能以脈沖方式沿金屬探桿傳達結石, 探桿如同平鑿將結石擊碎。碎石效能高, 無熱效應, 對周圍組織損傷輕微, 但氣壓彈道碎石過程中可能發(fā)生結石遷移, 導致不能將結石碎成粉末狀, 易出現結石排出困難及結石殘留, 增加了術后復發(fā)率［10］。同時若結石被肉芽組織包裹或輸尿管末端囊腫合并結石, 氣壓彈道不具備切開功能, 往往碎石失敗。鈥激光是目前眾多外科手術用激光中較新的一種, 鈥激光是由摻鈥的釔鋁石榴石激光器產生的中紅外激光, 鈥激光碎石器能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結石。鈥激光碎石探頭碎石操作時較其他設備操作風險較低, 激光對組織的穿透深度大約控制在0.5 mm左右。鈥激光擊碎結石的方式是蟲噬樣碎石, 蟲噬法碎石是從邊緣向中央逐步推進的一種碎石方法, 推動力較小,造成泌尿系結石位置改變較少, 所以可以不用工具預先將結石固定［11］。鈥激光具有在手術碎石過程中止血效果好, 術后出血時間短。由于其在操作時視野比較開闊, 減少了術中的并發(fā)癥。尤其處理嵌頓在輸尿管內時間較長的被炎性息肉組織包裹的結石, 鈥激光憑借良好的切割效益, 可以氣化切除病變組織以利于結石的排出, 本研究中1例患兒為多發(fā)結石,術中發(fā)現1枚結石位于膀胱內, 另外1枚位于右側輸尿管末端囊腫內, 作者應用鈥激光切開囊腫后成功碎石。有研究者發(fā)現, 應用氣壓彈道碎石時應用取石鉗的次數比鈥激光組明顯增加［12］, 究其原因可能是由于激光組結石的粉碎顆粒平均直徑比氣壓彈道組要小, 擊碎的結石大多為微小的顆粒狀有些還可能是粉末樣, 不需要多次進出手術操作腔道, 術后尿管黏膜的充血水腫程度較輕, 術后留置尿管時間短, 結石排凈時間短, 縮短住院時間, 減輕患兒痛苦。

綜上所述, 經尿道鈥激光碎石治療小兒膀胱結石手術時間短、療效好、一次清石成功率高、結石排凈時間短, 是一種治療小兒膀胱結石的簡便、安全、有效的方法, 值得推廣。