多角度淺析自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為與醫(yī)患矛盾

徐 輝，張 爽，富 旺

（中國人民解放軍第202醫(yī)院，沈陽110003）

一、自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為概念的界定

在面臨醫(yī)療風險，尤其是重大醫(yī)療風險時，出于自我保護的動機和目的，醫(yī)方以自感合理合法、加大保險系數(shù)的手段來選擇、實施往往會帶來更多嚴重后果的醫(yī)學決策及行動，即自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為[1]。這種風險規(guī)避行為的動機是自我保護。

二、醫(yī)護人員自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為現(xiàn)狀

（一）知情同意的尷尬處境與不必要的存證

知情同意其本質(zhì)原本是體現(xiàn)患者生命、健康、自主等權益，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)患交往的平等理念，體現(xiàn)醫(yī)患等多方主體的權利義務關系的合理安排，體現(xiàn)醫(yī)學服務的人文關懷[2]。而如今的常見現(xiàn)狀是：醫(yī)生介紹病情能講重絕不言輕，因為有時醫(yī)生對患者善意的情緒照顧最后可能變成其控訴醫(yī)生告知不足的利劍。術前公式化交代風險，將常見并發(fā)癥、可能承擔的風險明文列出并簽字認可，這本是維護患者知情權的體現(xiàn)，于法理、情理皆可行之事。但現(xiàn)實情況卻是，對于治療過程中即表現(xiàn)出不滿情緒、過高期望、不能客觀理解病情或者醫(yī)從性差的患者及家屬，醫(yī)生除常規(guī)告知以外，還要費勁心思反復告知并不斷加以書面存證。此外，由于法律上尚未明確手術同意書和術前談話記錄等項目的法律效力程度，導致現(xiàn)在術前告知要簽字存證，接受或拒絕某項治療要簽字存證，出現(xiàn)家屬不配合簽署相關醫(yī)療文書的情況醫(yī)生也要以書面形式留存家屬拒絕配合的證據(jù)，甚至以隱蔽錄音、錄像的方式存證。而這些行為中很大一部分就醫(yī)療行為與醫(yī)患關系而言，本不必要存在。隨著越來越多類似不必要存證行為的出現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)療過程中越來越謹小慎微，生怕遺漏任何一點而在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時因舉證不足而最終獲責。造成如今為了免責，明知某些本不必要的存證可能會加重患者的心理負擔或者影響醫(yī)患之間的信任關系，但卻無奈為之的尷尬局面，導致了如今“重法規(guī)而輕情理”的醫(yī)療行為模式[3]。

（二）大風險診治推諉與絕不輕易使用醫(yī)療干涉權

如今醫(yī)院收治患者，年齡高的、風險大的、基礎病情復雜且多變的都漸漸成為臨床醫(yī)生拒收患者的衡量指標。對于危險性較大的疾病治療、疑難手術、創(chuàng)新手術等，現(xiàn)在絕大多數(shù)的醫(yī)生盡可能選擇拒收來回避高風險，推諉可能承擔的責任。這種現(xiàn)象某種程度上其實是對醫(yī)學神圣性的褻瀆，并極大程度限制了醫(yī)生在臨床治療過程中主觀能動性的發(fā)揮，成為醫(yī)學新技術與新方法發(fā)展的嚴重阻礙。對于醫(yī)生擁有的醫(yī)療干涉權，基本上貫徹絕不使用的實用原則，即便是必要的、合理的干涉也堅決放棄，這在某種程度上已經(jīng)違背了醫(yī)生基本的職業(yè)道德。大醫(yī)風范本該是“膽欲大而心欲小，行欲方而智欲圓”，醫(yī)學的發(fā)展與進步要靠醫(yī)療工作者在秉承救死扶傷的基本原則下“膽大不乏心細，規(guī)范不失變通”的、嚴肅且靈活的開展各項診治工作。而就個人角度而言，醫(yī)生現(xiàn)在普遍出現(xiàn)的對大風險治療的推諉與醫(yī)療干涉權接近放棄的規(guī)避醫(yī)療風險行為，成為成就其大醫(yī)精誠之道的最大阻礙；就社會角度而言，這種“矛盾生規(guī)避，規(guī)避引矛盾”的惡性循環(huán)將嚴重阻礙生命科學與人體醫(yī)學的發(fā)展與進步，甚至會成為逐漸拉低我國醫(yī)療整體水平與阻礙醫(yī)學發(fā)展的最大元兇。

（三）過度全面的輔助檢查

為避免一旦觸及醫(yī)療糾紛時醫(yī)方被鑒定為必要檢查不全面而被認定存在醫(yī)療過錯，承擔相應責任，醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀盡可能全面地為患者進行輔助檢查，即便不十分必要的檢查能做的也絕不漏掉，即便可以憑行醫(yī)經(jīng)驗進行診斷的癥狀也要進行輔助檢查，以留存客觀診斷依據(jù)?；挤酵灿捎谌狈I(yè)醫(yī)學知識而更加信賴客觀檢查的診斷結果。過度全面的輔助檢查某種程度上雖然是醫(yī)方出于無奈的一種自我保護手段，或許可以令醫(yī)方在對簿公堂的時候多一分對自我權益的保障，但是其本質(zhì)卻是利用醫(yī)方具備的專業(yè)知識技能與幫助患者選擇所接受醫(yī)療服務的權利而打出的法律框架下的擦邊球。

三、自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因分析

如今諸多自我保護性風險規(guī)避醫(yī)療行為的出現(xiàn)，凸顯出一個不可回避的趨勢：醫(yī)方自我保護與職業(yè)道德的對立。而這種病態(tài)模式的形成不能單純的歸因于醫(yī)患任何一方。在醫(yī)療過程中，病患對于家屬來講不能出現(xiàn)任何差池，但是對于醫(yī)生來講，人體科學的復雜多變和疾病的不可預見，能做到的只有盡力而為。這是醫(yī)患雙方最本質(zhì)的心理沖突，也是醫(yī)患糾紛最根本的癥結所在。

（一）醫(yī)護人員生存環(huán)境日漸惡劣

第一，醫(yī)護人員收入與付出不成比例。在我國醫(yī)療服務供需與信息不對稱、醫(yī)療資源分配不均等的大環(huán)境下，高風險、高技術職業(yè)屬性的醫(yī)護人員薪酬待遇與其高付出是極其不成正比的。西方發(fā)達國家醫(yī)生的收入是社會平均收入的2.4—4倍，而我國醫(yī)生收入?yún)s只是勉強高出社會平均收入，基層醫(yī)療機構醫(yī)生收入往往更低。這嚴重的影響了醫(yī)生的工作積極性，也迫使醫(yī)生產(chǎn)生了謀取體制外收入的動機，而這部分利益必然以各種形式轉移到患者身上。那么獲利同時可能承擔的風險就被想方設法合理化融入醫(yī)療過程中，如一度甚囂塵上的藥品加成問題、過度醫(yī)療問題等。剖析醫(yī)護人員的心理供需，收入與付出的不對等是醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的最根本原因。第二，不良媒體的惡意輿論引導。受職業(yè)性質(zhì)及執(zhí)業(yè)環(huán)境限制，醫(yī)療行業(yè)是大眾認知度相對較低的職業(yè)，由于其具有專業(yè)性、技術性、保密性等特點，患者普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療知識導致獲取和理解信息的不完全。新媒體時代下，醫(yī)生形象的建立很大程度上會被輿論、媒體影響甚至掌握。已有研究表明，媒體導向是影響醫(yī)患關系的根源性因素[4]。這樣的形勢恰巧留給某些單純以輿論造勢為目的的無良新聞從業(yè)者利用，近幾年大量失實、惡意扭曲、主觀臆斷的醫(yī)患關系報道將我國醫(yī)患矛盾推至峰值，片面失真的報道會嚴重損害醫(yī)務工作者救死扶傷的積極性[5]。而醫(yī)護人員中絕大部分都屬于拿得穩(wěn)手術刀，提不起筆桿子的專業(yè)技術型人才，于是有口難言、百口莫辯。最真實的工作環(huán)境與醫(yī)患相處被忽視，醫(yī)生與病患之間缺乏客觀的互動與了解，醫(yī)患矛盾在不良媒體的惡意引導下愈演愈烈，醫(yī)生逐漸被冠以性命謀私利的標簽，在符號——互動理論的影響下，醫(yī)患互動的基礎就變成猜忌與懷疑，信任關系不堪一擊。因此，在如此惡劣的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生只能被動選擇趨利避害的自我保護，惡性循環(huán)的結果是不斷的消解信任、激化矛盾。

（二）醫(yī)療風險分攤機制的缺失

從醫(yī)學本身的客觀規(guī)律出發(fā)，醫(yī)療服務本身就是由于不確定性而導致高風險性的行業(yè)，人體科學是難以預測且有待持續(xù)探索的科學，醫(yī)學技術一直在不斷發(fā)展與進步中。人類認識、治療疾病的能力是有限的，加之生命科學的復雜性與巨大的個體差異，每一個病患、每一種疾病的治療方案都不盡相同，因此醫(yī)生不可能做到診斷治療完全正確[6]，那么，醫(yī)護人員在醫(yī)療過程中就勢必承擔風險。并且隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展與時代的進步，隨著患者維權意識增強，對醫(yī)療服務的期望值劇增，醫(yī)護人員承擔的醫(yī)療風險也愈發(fā)增強，已經(jīng)超過了個體承擔的能力范疇，此時便需要社會力量的介入，以分攤風險。

而我國處在長期缺乏醫(yī)療風險分攤機制的狀態(tài)之下，醫(yī)療糾紛賠償普遍只由醫(yī)療機構和醫(yī)護人員自己承擔，這在很大程度上打擊了醫(yī)護人員工作積極性，并誘發(fā)了醫(yī)護人員自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的出現(xiàn)。意外訴訟產(chǎn)生的賠償往往都是超過醫(yī)務人員個體所能承擔的極限，長此以往就勢必導致其在診療活動時將規(guī)避風險作為首要原則，而不能夠嚴格按照醫(yī)學本身客觀的需求來執(zhí)行[7]。尤其自2002年開始實施舉證責任倒置之后，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，要由醫(yī)方提供自己無罪的證據(jù)。這一維護醫(yī)方權益的法律實施雖然一定程度上起到了提高醫(yī)護人員責任心的積極作用，但也造成了更多法律框架內(nèi)的自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的出現(xiàn)。醫(yī)療風險既然不可回避，那么分攤風險，將每一部分的利益折損平均至最低才是解決矛盾的根本方法，而不是迫使其中一方無奈以自我保護為動機來規(guī)避風險。

（三）法律與倫理的博弈

醫(yī)學不是單純的自然科學，更是社會科學。醫(yī)療行為自始至終貫穿著倫理的思考，關于醫(yī)學倫理的思考就更要以生命的神圣性為遵循指針。醫(yī)療不只是治愈身體，更是撫慰心靈、尊重生命。

剖析醫(yī)護人員心理感受，自我保護性規(guī)避風險醫(yī)療行為的根本矛盾其實是法律與倫理的博弈、自我保護與自我實現(xiàn)的對壘。首先是充滿情感與認知的矛盾，醫(yī)方在充分尊重患方知情同意、自主選擇等權利的同時伴有對己方權利受限的失落感與自我實現(xiàn)受阻的無力感；而自我保護的同時伴有對應盡義務的再界定、免責期待等行為與心理訴求，充滿了法律與倫理的沖突。醫(yī)方規(guī)避行為造成的后果其實大多轉移回患者身上，終使患方利益受損。而醫(yī)方法律上免除了責任，倫理上卻經(jīng)不起拷問。對于醫(yī)務人員自身來講這種介于有悖人倫邊緣的行為帶來的無奈感、空虛感、失落感也絕不是醫(yī)患糾紛時法律上的被免責能夠彌補的。

[1] 孫福川.自我保護性醫(yī)療的倫理掃描[J].醫(yī)學與哲學，2003，24（1）：5-10.

[2]戴鐘英.知情、知情選擇和醫(yī)療糾紛的防范[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：406-408.

[3]鐘旋，施祥，劉秋生．患者拒絕簽署緊急手術知情同意書的處理對策[J].醫(yī)學與哲學，2008，29（10）：31-32．

[4]岳璽中.基于解釋結構模型法的醫(yī)患關系影響因素分析[J].醫(yī)學與哲學，2012，（7）.

[5]趙雅馨.醫(yī)患關系和諧度研究[D].哈爾濱：哈爾濱商業(yè)大學，2014.

[6] 呂群蓉.論醫(yī)療風險分擔的理論基礎[J].東南學術，2012，（3）：174-184.

[7]劉俊榮.防御性醫(yī)療的成因及其對醫(yī)患關系的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：493-496.