快速康復外科護理在腹部手術中的應用探究

馮寶琪 陳雪梅 何宇靜 李超

【摘 要】

目的：分析快速康復外科護理在腹部手術中的應用，讓術后患者快速康復。方法：本次研究選擇對象為2016 年、2017年在我所在醫(yī)院外科腹部手術的80名患者，根據(jù)護理措施的不同分為研究組及對照組，對照組采用常規(guī)護理措施，研究組給予快速康復護理，比較護理滿意程度與術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：快速康復組患者拔管時間、住院時間明顯短于常規(guī)護理組，滿意程度高、術后并發(fā)癥發(fā)生率低。結論：快速康復外科護理方案較常規(guī)護理措施方案在腹部手術中更加有優(yōu)勢。

【關鍵詞】 快速康復外科；護理；腹部手術，應用

【中圖分類號】R473.6

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）21-162-01

1 引言

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院護理模式已由過去單一的病種護理模式逐步向預防、保健、康復等多維綜合護理模式轉變。護理人員也從以往被動的局部護理干預轉變?yōu)榉e極、全面的整體護理。讓術后患者快速康復既是患者及家屬的愿望，也是廣大醫(yī)務人員共同的愿望，為實現(xiàn)這一愿望，加快康復外科應運而生。近年來，快速康復理念進入了各個臨床科室，并已在臨床護理中得到實施，且取得良好的效果。在我院局部開展，不過還不是很全面，處于不斷完善與發(fā)展的過程中。與傳統(tǒng)手術的術前、術中和術后處理理念不同，加快康復外科優(yōu)化了術前、術中和術后處理全過程，使手術對患者生理及心理造成的影響降至最低，同時減少術后并發(fā)癥，促進患者快速康復，縮短住院時間，降低住院費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，促進醫(yī)患關系和諧。

2 相關概念闡述

2.1 快速康復外科的概念 快速康復手術（FTS）是指手術前、術中和術后各種有效的手術方法，減少手術應激和并發(fā)癥，促進術后康復[1，1]?？焖倏祻屯饪菩g后康復（也稱為增強術后恢復時代），是一個多學科交叉的過程中產(chǎn)生的圍術期護理，多模式的概念，指的是循證醫(yī)學的圍手術期使用一系列行之有效的措施，最終的目標是促進術后康復，縮短住院時間?？焖倏祻屯饪频暮诵睦砟钍菧p少創(chuàng)傷與應激、促進患者康復。準確的腹腔鏡微創(chuàng)技術、合理的麻醉方案、精確的護理路徑和個性化的營養(yǎng)支持是快速康復外科的基本條件。需要明確的是，對快速康復手術概念的理解不是簡單的“快速”，而是更重要的是“快速”之后的最終結果。即減少并發(fā)癥的發(fā)生率和兩種入院率。因此，有必要在手術前制定周密的治療方案，以保證快速康復手術的順利實施。在實施快速康復手術時，考慮到病人的個體差異也是很重要的，醫(yī)療資源的合理性不能盲目追求“快”，忽視安全性。事實上，圍手術期病人的整體安全是治療期間病人最重要和最后的指標?？焖倏祻屯饪浦委熀妥o理的患者受益如下：大大提高治療效果；有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；并在一定程度上可以縮短住院時間；縮短患者的恢復期；降低醫(yī)療費用；家庭負擔和社會負擔的減輕。

2.2 快速康復護理的概念 快速康復護理起源于丹麥的“圍手術期護理單元”，從手術減壓、有效鎮(zhèn)痛、早期活動、快速恢復、正常飲食等方面實施護理措施，旨在提高外科護理質(zhì)量[1，2]。

3 快速康復外科護理的探究

本次研究對象為 2016 年、2017年在我所在醫(yī)院外科腹部手術的80名患者，根據(jù)護理措施的不同分為研究組及對照組，每組40名。研究組男性20名，女性20名，平均年齡40歲，胃腸道疾病14名，其中脾破裂3名，胃十二指腸潰瘍穿孔2名，胃癌3名，腸腫瘤6名。肝膽系統(tǒng)疾病26名，其中肝內(nèi)膽管結石5名，膽總管結石6名，膽囊結石10名，膽囊息肉5名。在對照組中，男20名，女20名，平均年齡39歲，肝膽疾病28名，包括肝內(nèi)膽管結石4名，膽總管結石6名，膽囊結石12名，膽囊息肉6名。胃腸道疾病12名，包括脾破裂1名，對胃十二指腸潰瘍穿孔3名，胃癌2名，腸癌6名。性別、年齡、外科疾病及手術方式等一般資料差異無顯著性，具有可比性。

3.1 研究方法 （1）對照組

對照組采用常規(guī)護理措施：

①監(jiān)測生命體征：中小手術患者術后血壓監(jiān)測6小時，大手術持續(xù)心電監(jiān)護直至生命體征平穩(wěn)后停止監(jiān)測。

②傷口及引流管的護理：觀察傷口有無出血、滲液、滲血，敷料有無脫落等，保持引流管通暢、防止受壓、扭曲、阻塞、脫出，如有異常及時處理，嚴密觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，判斷有無術后出血、感染或瘺，妥善固定引流管，避免反流，防止逆行感染，留置多條引流管者，做好標記。

③疼痛護理：了解疼痛的部位及性質(zhì)，根據(jù)疼痛評分，采取相應的護理措施，取舒適體位，腹部手術取半臥位，減低切口部位的張力。

④術后監(jiān)控：嚴密觀察術后有無出血、感染、靜脈血栓和疾病相關的并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，及時告知醫(yī)生，及時處理，協(xié)助患者每2-3h床上翻身、叩背排痰，并觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，必要時予以霧化吸入，以防肺不張、肺炎及壓瘡的發(fā)生。

⑤健康宣教：手術后予以禁食、胃腸減壓，禁食期間，遵醫(yī)囑咐予靜脈輸液，準確記錄24h出入量并監(jiān)測電解質(zhì)變化，待2-3天肛門排氣后，拔出胃管，試行進食，從流質(zhì)逐漸過渡半流食，然后進軟食，普食，少量多餐，循序漸進。密切觀察進食后患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適，如有及時告知醫(yī)生對癥處理；若術后患者8-10h尚未排尿，應詢問病人有無尿意，檢查膀胱區(qū)是否漲滿，有無尿儲留，必要時遵醫(yī)囑予以導尿，并觀察尿液顏色、性質(zhì)、量?；颊呗樽砬逍?，生命體征穩(wěn)定后，可根據(jù)手術需要給予相應的臥位，術后如無休克、心衰、嚴重感染、出血極度衰弱現(xiàn)象，應鼓勵患者早期活動，床上性抬臀運動、踝泵運動，下床活動要循序漸進。

⑥做好心理護理：向患者及家屬講解成功案例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，出現(xiàn)不適時，及時處理并做好解釋。

（2）研究組

研究組給予快速康復護理。在常規(guī)護理方法的基礎上，術后不常規(guī)留置胃管、尿管，即便留有胃管、尿管患者，也盡早拔除，以便患者術后早期下床活動，鼓勵患者從術后第一天開始下床活動1-2h，逐漸增加活動量，術后患者均留有鎮(zhèn)痛泵，采用持續(xù)靜脈注射給藥，指導患者自控鎮(zhèn)痛。術后患者盡快恢復經(jīng)口進食，不同疾病有所差異；肝膽脾、直腸手術患者，術后6h即可進水，結腸及胃切除術后1天開始進水，并根據(jù)自身疾病逐漸增加攝入量。具體措施如下：

①充分做好術前準備

1）術前心理干預

多數(shù)病人在術前存在不同程度的焦慮、恐懼、緊張等心理障礙，對麻醉和手術有一定程度的干擾，影響臨床療效。研究表明，圍手術期心理干預能減輕患者的緊張和恐懼心理，減輕患者的心理負擔，提高手術和麻醉的耐受性。術前心理干預是醫(yī)務人員通過口頭或書面形式向患者及其家屬詳細介紹圍手術期治療的相關知識及促進康復的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以便患者理解與配合，與患者建立信任關系，提高患者的護理協(xié)調(diào)配合，促進術后快速康復。

2）術前呼吸道的準備

術前戒煙、戒酒；術前心、肺功能鍛煉；術前學會深呼吸、咳嗽、咯痰等方法；入睡困難患者，可在睡前口服艾司唑侖片等鎮(zhèn)靜藥，促進睡眠和休息。

3）縮短術前禁食時間

與傳統(tǒng)手術術前要長時間禁食不同，快速康復外科理念要求術前2小時仍可以喝適量的葡萄糖水，可減少饑餓和口渴，避免患者在長時間的饑餓狀態(tài)下進行手術治療，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4）預防性應用抗菌藥物

切口性質(zhì)是預防應用抗菌藥物的重要依據(jù)。清潔手術通常不需要預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：①手術范圍大，時間長，污染機會多等；②手術涉及重要器官；③異物植入；④存在感染高危因素，如高齡、糖尿病免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。清潔-污染手術和污染切口需要預防性使用抗菌藥物。對于已存在感染，術前即治療性應用抗菌藥物的患者，不屬于預防性應用范疇。結直腸手術術前預防性使用抗菌藥物可明顯減低術后傷口感染的風險。

②術中相關措施

1）麻醉方案

提出了快速康復外科的概念，醫(yī)生改變復合材料或復合麻醉的理解，并給予積極的配合，最理想的麻醉方案可以達到延長鎮(zhèn)痛作用。減輕應激，減少器官功能障礙的發(fā)生[2]。胸段持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是減少術后腸梗阻的最有效方法。它還可以使病人在手術后迅速醒來。在胃腸外科手術中，建議采用快速康復手術，選擇神經(jīng)阻滯結合全身麻醉，并盡可能選擇麻醉藥物。

2）積極選擇各種微創(chuàng)手術方式

積極采用腹腔鏡微創(chuàng)手術，減少手術創(chuàng)傷，減輕手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，加速患者康復。

③術后護理

1）預防性鎮(zhèn)痛

疼痛主要來源于手術創(chuàng)傷和患者的心理因素，可引起患者心率增加、血壓升高、肺不張等。有效的術后鎮(zhèn)痛有利于患者早日下床活動，口服給藥，恢復機體和組織的功能，減輕應激反應。因此，手術后疼痛的管理與處理已成為護理工作的重要內(nèi)容之一[3]。采用多模式鎮(zhèn)痛，減輕術后疼痛，積極預防和治療惡心、嘔吐。

2）早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)

傳統(tǒng)胃腸道手術通常要在術后3-5天，肛門排氣后才能喝水、進食不同，快速康復外科理念要求患者術后6小時及可以開始喝少量溫開水，術后第一天開始進食流質(zhì)飲食會場內(nèi)營養(yǎng)，以后逐步增加進食量，術后第3-4天即可以開始喝粥、吃面條等食物。早期進食可以明顯減少靜脈補液，降低住院費用，縮短住院時間，減低術后并發(fā)癥癥發(fā)生率[4]。

3）術后早期活動及下床活動

快速康復外科提倡術后早期活動，不僅能改善患者精神狀況還能影響患者進食時間和術后恢復速度。術后第一天在床上活動，包括床上做深呼吸、翻身、屈伸膝關節(jié)、抬臀運動、下肢踝泵運動等，第二天起床站在旁邊，在病房或病區(qū)行走等，每天步行增加活動量，根據(jù)患者自身適應情況進行調(diào)整。術后早期活動有利于減少肺不張、肺炎、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，加速胃腸道功能的恢復，增加患者術后康復的信心，促進患者快速康復[5]。

3.2 研究結果分析

（1）護理管理效果

研究組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間少于對照組，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義，詳細見表1。

（2）術后并發(fā)癥發(fā)生率 術后并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/總例數(shù)×100%。研究組有2例出現(xiàn)出血、感染、靜脈血栓和疾病相關的并發(fā)癥，占有率為5%，對照組有9列出現(xiàn)出血、感染、靜脈血栓和疾病相關的并發(fā)癥，占有率為22.5%，研究組患者的出血、感染、靜脈血栓和疾病相關的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

4 結論

本研究結果顯示，快速康復組患者拔管時間、住院時間明顯短于常規(guī)護理組。術后及時的康復護理能有效地促進患者術后康復出院，效果安全可靠。在臨床護理中，護士對腹部手術患者術后恢復有更積極有效的作用。經(jīng)過快速康復護理的實踐，通過強化護理指導，護士與患者及其家屬保持密切溝通，并給予患者支持，促進術后康復[6]。快速康復外科護理是連接術前準備、手術與術后康復的橋梁。研究表明，與常規(guī)護理措施相比快速康復外科護理并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，不僅未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且康復速度更快。

參考文獻

[1] 馮彩玲.加速康復外科護理對結腸癌腹腔鏡手術患者的康復效果[J].臨床醫(yī)藥實踐，2014，23（02）：127-129.

[2] 殷蓉，高軍.快速康復技術對肝臟手術患者術后體力恢復的影響[J].護理實踐與研究，2011，8（23）：1-4.

[3] 王蘭芳，倪小紅，單小燕.快速康復護理對腸道手術患者的影響[J].齊魯護理雜志，2017，23（18）：18-20.

[4] 胡紅霞.快速康復外科術中護理在普外科手術中的應用效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（20）：4797-4799.

[5] 鄒子振. 快速康復外科在腹部復雜手術中的應用[D].山東大學，2013.

[6] 薛盈川，陸薇.快速康復外科模式在腹部手術護理中的應用進展[J].上海護理，2010，10（05）：70-73.