從“以證統(tǒng)病”治療老年共病合并消化不良論共病管理

鄭曉梅

摘要 老年共病合并功能性消化不良是臨床常見問題，如何實現(xiàn)共病管理是老年醫(yī)學的熱門議題。以證統(tǒng)病，用中醫(yī)的證候包括1種或幾種西醫(yī)的病名，既可以實現(xiàn)多病種共同治理，減少多重用藥，又符合社會經濟學效益。

關鍵詞 以證統(tǒng)病;共病管理;老年共病;功能性消化不良

以證統(tǒng)病，是遵循中醫(yī)理論，以證為中心，將各種病歸納在證之下，研究證的發(fā)生、發(fā)展及治療，并探討證與病的診斷和療效關系[1]。近年來老年共病管理強調了對老年患者進行老年綜合評估，多學科團隊參與[2]，進行個體化干預，包括強調中醫(yī)師的全程參與。如果仍然關注各種病的集合而忽略整體，會導致患者長期服用大量藥物，不僅很難起到良好的治療效果，而且各種藥物之間相互作用會一定程度上增加藥物不良反應的發(fā)生率和嚴重程度，對患者的疾病治療和身體健康產生不利影響。本文就從“以證統(tǒng)病”治療老年共病合并消化不良的中西醫(yī)治療進展作一簡單回顧，以期為“以證統(tǒng)病”共病管理的有效性提供依據(jù)。

老年共病及老年共病管理

老年共病：2002年Batstra等人提出“老年共?。╣eriatric multimorbidity或geriatric comorbidity）”的概念，指≥2種慢性醫(yī)療狀況共存于同一老年個體[3]。老年人各器官儲備功能和代償能力均隨增齡明顯減低，各器官通過不同層次、器官、系統(tǒng)之間的聯(lián)系和整合而表現(xiàn)出復雜的網絡狀關系[4]。據(jù)統(tǒng)計，65～69歲老年人群中有32%的人患有≥3種的慢性病，80～84歲老年人群中這一比例則上升到52%，使老年人醫(yī)療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)不良反應[5-7]。

老年共病管理：美國老年醫(yī)學會首次提出了老年共病管理理念，強調了對老年患者進行綜合評估，個體化建議[8]。不同共病狀態(tài)的個體，疾病排列組合多樣，個體差異性大。共病管理并不是多個?？萍膊≈委煹寞B加，依照單病種指南制定的醫(yī)療方案，對于疾病本身而言可能是一個較好的方案，但是對于共病患者卻未必是最好的選擇。中醫(yī)認為共病管理即中醫(yī)綜合調理，人是一個統(tǒng)一的整體，各種病相只是病本的外在表現(xiàn)，找準各個疾病所提示的基本病機是治療的關鍵。

功能性消化不良

中西醫(yī)病機：功能性消化不良（FD）系指餐后飽脹不適、食欲不振、上腹痛等，癥狀源于胃十二指腸區(qū)域，并排除可能引起上述癥狀的器質性疾病[9]。到目前為止，所發(fā)現(xiàn)的FD的發(fā)病因素眾多且復雜多變，一般多認為本病同胃腸動力障礙、內臟高敏感、幽門螺桿菌感染、精神心理因素及遺傳等都密切相關[10]。FD中醫(yī)病因病機大多為先天稟賦不足，飲食失常，外感六淫，損傷脾胃;情志失調，肝氣郁滯，橫逆犯胃;思慮犯脾，心火內擾等。其病位主要在胃腸，與心、肝、脾三臟密切相關。

中西醫(yī)治療：西醫(yī)治療比較單一，以保護胃黏膜和促進胃動力為主，為提高療效，把根除Hp作為治療FD不可或缺的環(huán)節(jié)，對伴隨抑郁和焦慮情緒的患者施以心理干預，進行心理疏導，同時服用抗焦慮、抑郁藥物[11]，但不良反應大，長時間的西藥治療會使患者產生耐藥性從而得不到預期的效果。近年來中醫(yī)采取辨證施治，趙魯卿通過分析565例功能性消化不良患者的證候[12]，認為脾虛氣滯、脾胃濕熱、脾胃虛弱及寒熱錯雜為功能性消化不良的4種基本證候，呂林等提出健脾胃、順胃氣的療法[13];占新輝提出了氣郁與食郁是整個FD疾病過程中最需要注意的2個病理因素[14]，主張治療時應從行氣解郁、健胃消食2方面著手;沈玉堂運用疏肝健脾法[15]，周軍峰等采用消食導滯法[16]，馬春采用麥門冬湯[17]，徐寅使用胃舒湯治療功能性消化不良均取得很好療效[18]。

討論

老年共病合并功能性消化不良發(fā)病率高，常見于多種基礎疾病急性發(fā)作期或恢復期，表現(xiàn)為食欲缺乏、腹脹、厭食、失眠、乏力、情緒低落等，常見原因如下：多重用藥導致的胃腸道不良反應;肺心病、冠心病等心衰導致胃腸道淤血，消化不良;各種感染，導致內毒素血癥，胃腸麻痹;焦慮、抑郁、失眠，導致胃腸功能紊亂;臥床輸液，活動量下降，胃腸蠕動減弱;醫(yī)院環(huán)境與外界交流減少，壓抑氛圍引起負性情緒，思慮過度，睡眠障礙，食欲下降等。以上情況如果不及時糾正，進一步引起免疫力、抵抗力下降，會加重患者病情，導致疾病恢復的延誤，增加經濟負擔。

病證結合理論盛行已久，通常以病統(tǒng)證為主，以證統(tǒng)病為輔，強調西醫(yī)診治疾病的主導性，西醫(yī)著眼點在病，多診斷出一種疾病，意味著患者需要長期多服用至少一種藥物。例如老年共病合并功能性消化不良，西醫(yī)在治療基礎病同時，除加用助消化藥及胃腸動力藥物以外，睡眠障礙者加用鎮(zhèn)靜安神藥物，焦慮抑郁者加用抗焦慮、抑郁藥等，會出現(xiàn)多藥同服。而中醫(yī)“以證統(tǒng)病”，運用臟腑理論，“心火、肝木、脾土”“母病及子，子病及母”，將人看作一個統(tǒng)一的整體，天人合一，無論急性期還是緩解期，無論老年共病種類千差萬別，均從證候角度入手，辨證施治。“見肝之病，當先實脾”“思慮犯脾，心脾血虛，虛陽內擾”，予對證選方用藥。如以“疏肝健脾，滋陰潛陽，養(yǎng)心安神”為治則，共同實現(xiàn)功能性消化不良、睡眠障礙、焦慮等多病種共病管理，不僅療效肯定，而且還可以減少多重用藥給腸胃肝腎帶來的不良反應，既符合老年綜合評估及多學科團隊干預的原則，又簡單可行。

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