人工全髖關(guān)節(jié)置換與空心螺釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折臨床療效研究

范 磊，蔣育欣，趙大中

國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院 骨科，北京 100073

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折類型之一。近年來，老年人股骨頸骨折的發(fā)生率逐漸增多[1]。對老年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型的治療，當患者年齡>80歲首選人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，當患者年齡<60歲首選內(nèi)固定術(shù)[2]。盡管空心螺釘內(nèi)固定術(shù)比人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少，但再次手術(shù)的概率和翻修率高，且人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)風險高。本研究旨在探討人工全髖關(guān)節(jié)置換與閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療老年股骨頸骨折的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2017年1月在國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者97例為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；首次股骨頸骨折；低能量損傷致單側(cè)股骨頸骨折(摔倒)；經(jīng)X線或CT等影像學明確診斷。其中，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療的49例患者設(shè)為關(guān)節(jié)置換組，采用閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療的48例設(shè)為內(nèi)固定組。關(guān)節(jié)置換組男性16例，女性33例；左側(cè)骨折29例，右側(cè)骨折20例。內(nèi)固定組男性18例，女性30例；左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折21例。兩組患者的性別、骨折側(cè)別比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后首先對癥處理，給予患側(cè)皮牽引，完善術(shù)前相關(guān)檢查，患處須具有X線影像和CT影像學檢查資料，明確骨折類型。兩組患者均給予術(shù)前鎮(zhèn)痛和階梯鎮(zhèn)痛方案。關(guān)節(jié)置換組：患者采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，常規(guī)消毒鋪單，采用后外側(cè)切口入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜后，逐層分離臀部肌肉，顯露髖關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，小轉(zhuǎn)子上約1 cm進行截骨，取出股骨頭，切除股骨近端及關(guān)節(jié)囊，修整髖臼，選擇合適假體植入，逐層縫合，術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置負壓引流管。內(nèi)固定組：麻醉生效后，患者仰臥于牽引床，患肢保持在中立位，首先閉合手法復位，將患肢牽引復位固定在外展20°～30°、內(nèi)旋15°～20°位置，然后C型臂X線透視，使骨折解剖復位，分別做3個約1 cm切口，直達外側(cè)骨皮質(zhì)，3枚導針呈倒三角形固定，位置滿意后鉆孔、攻絲，選擇長度合適的空心加壓螺紋釘，沿導針方向依次將其擰入股骨頸內(nèi)，螺紋釘尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，釘?shù)那岸寺菁y部分必須越過骨折線，從而增加骨折的穩(wěn)定性以達到加壓的目的。術(shù)后處置：所有患者手術(shù)麻醉清醒后行踝關(guān)節(jié)屈伸練習和下肢肌力鍛煉，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后48 h拔出引流管，術(shù)后第2天可借助步行器適當下地。

1.3 觀察指標與療效評價標準 記錄并比較兩組患者的臨床資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU患者比例及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)Harris標準[3]對髖關(guān)節(jié)進行評分：畸形4分，活動范圍5分，疼痛44分，功能47分，總分100分，其中，評分<70分為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。術(shù)后第1、3、6、12個月進行隨訪，比較兩組患者的患髖Harris功能評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及術(shù)中相關(guān)指標比較 兩組患者的受傷至手術(shù)時間、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、Garden分型Ⅰ～Ⅱ型患者例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而內(nèi)固定組的平均年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及Garden分型Ⅲ～Ⅳ型的患者比例均低于關(guān)節(jié)置換組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個月的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后1、3、12個月的Harris評分高于同期內(nèi)固定組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料及術(shù)中相關(guān)指標比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后Harris評分比較評分/分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 關(guān)節(jié)置換組發(fā)生肺部感染3例、深靜脈血栓1例、壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(5/49)。內(nèi)固定組發(fā)生肺部感染4例、深靜脈血栓2例、壓瘡4例、股骨頭壞死3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%(13/48)。關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內(nèi)固定組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

由于股骨頸解剖結(jié)構(gòu)特點，其內(nèi)外側(cè)承受了較大的扭轉(zhuǎn)應力和剪力，Ward三角骨小梁稀疏，發(fā)生脆性骨折概率高，股骨頸骨折發(fā)生率逐年上升。其中，GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折更為明顯。目前，臨床上常見的股骨頸骨折手術(shù)方法有內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，空心螺釘加壓內(nèi)固定術(shù)由于其創(chuàng)傷小，出血少，感染率低，抗旋轉(zhuǎn)，加壓明顯，在臨床上被廣泛使用[4]。3枚空心加壓螺釘呈倒三角形固定，遠端螺釘經(jīng)過股骨距，確保固定牢靠，近端2枚螺釘靠近前后側(cè)骨皮質(zhì)，確保強大的把持力的同時對抗張力。但是，此種內(nèi)固定方式只有暫時的固定作用，術(shù)后需長期臥床而易引發(fā)并發(fā)疾病。同時，對于嚴重骨質(zhì)疏松或股骨頸骨折GardenⅢ～Ⅳ型患者，容易導致把持力不牢固，出現(xiàn)斷釘、退釘?shù)痊F(xiàn)象[5]。本研究中納入對象的年齡均≥75歲，對于預期存活時間較長，家屬不接受或身體不能耐受關(guān)節(jié)置換，可接受再次手術(shù)的股骨頸骨折GardenⅠ、Ⅱ型患者，均首選空心螺釘內(nèi)固定治療，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量少，住院時間短，手術(shù)風險較關(guān)節(jié)置換組低，患者及家屬易于接受。臨床上關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換，還是半髖關(guān)節(jié)置換，存在很大爭議。半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間短、出血少，但是對髖臼未予處理，頭臼匹配率影響術(shù)后功能恢復[6]。全髖關(guān)節(jié)置換假體可選擇陶對陶、陶對聚乙烯等界面，頭臼匹配率高，減少摩擦，降低術(shù)后疼痛和活動障礙，有利于提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究中，關(guān)節(jié)置換組均采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡管手術(shù)時間、術(shù)中出血量較內(nèi)固定組高，但術(shù)后1、3、12個月的Harris評分明顯優(yōu)于內(nèi)固定組(P<0.05)，說明總體上關(guān)節(jié)置換后患者髖關(guān)節(jié)功能活動優(yōu)于內(nèi)固定組，在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。本研究中，所有患者手術(shù)后盡早進行踝關(guān)節(jié)屈伸練習和下肢肌力鍛煉，可能由于關(guān)節(jié)置換組較內(nèi)固定組下地早，負重早，盡早展開快速康復鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較內(nèi)固定組低。

綜上所述，老年股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型患者，首選人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后并發(fā)癥相對較少；股骨頸骨折GardenⅠ、Ⅱ型患者，首選閉合復位空心螺釘內(nèi)固定，患者比較耐受。