快速康復外科在腹腔鏡下胰十二指腸切除術中的應用

湯宏芝，謝嗣紅，徐 翠，張 靜，徐姝娟，王小明

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)是外科常見手術術式，其手術難度大，吻合口多[1]，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達40%～60%[2]，對醫(yī)療和護理水平提出了很高的要求。丹麥外科專家Henrik Kehlet于2001年首次提出快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，以減少患者圍術期的應激反應，減輕患者心理及機體的損傷[3-5]。ERAS已被證實在食管、結直腸、胰腺等外科領域的應用是安全有效的[4,6-7]，能夠促進患者術后快速康復，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及再住院率[8-10]。目前國內有關ERAS在LPD中的應用研究報道較少。本研究回顧性分析2014年1月～2017年12月我院94例LPD手術患者圍術期的臨床資料，探討ERAS在LPD中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2017年12月我院肝膽外科94例行LPD患者圍術期的臨床資料。將2014年1月～2015年12月按照傳統(tǒng)護理模式管理的51例患者作為對照組，2016年1月～2017年12月按照ERAS理念管理的43例患者作為ERAS組。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等方面差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。所有患者術前均經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。本研究隨訪采用門診隨訪或電話隨訪，隨訪內容包括術后恢復及進一步治療現(xiàn)狀。隨訪時間截止至2018年3月1日。

表1 ERAS組和對照組患者的一般情況比較

組別例數(shù)性別男女年齡/歲疾病診斷胰頭占位壺腹部占位十二指腸乳頭占位膽總管下段占位ERAS組43241956 ± 1124856對照組51272455 ± 14279312χ2/t0.0780.380P0.7810.7050.566?

注：*Fisher確切概率法。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①術前影像學檢查證實壺腹部占位、膽總管下段占位、胰頭占位等，既往均無肝膽胰手術史，符合腔鏡手術的要求，擬行腹腔鏡下胰十二指腸切除術；②經查心肺功能大致正常，無手術禁忌。排除標準：①伴有嚴重心、腦、肺、腎等主要臟器疾病者；②術中腹腔鏡難度大，中轉開腹的患者；③手術范圍大，考慮圍術期的管理風險大，需要特殊管理的患者；④術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥無法繼續(xù)實施ERAS管理方案的患者。

1.3 干預方法 ERAS組患者采取國內外文獻、共識、指導提倡的有利于患者快速康復[11-12]，并結合我科實際擬定的護理方案：①術前宣教。入院后開始心理教育，告知治療計劃及ERAS護理方案。②使用硫酸鎂等緩瀉劑行腸道準備。③術前禁食6 h，禁水4 h，術后鼓勵早期進食，術后第1天開始給予少量飲水，部分患者可通過鼻空腸管給予腸內營養(yǎng)，拔除鼻空腸營養(yǎng)管后，逐步從流質、半流質飲食向正常飲食過渡。④鼓勵監(jiān)督患者早期下床，術后1 d指導床上活動，術后2 d下床活動2次(>0.5 h)，術后3 d下床活動4次(>1 h)。⑤管道的拔除。術后2～3 d拔除胃管尿管，腹腔引流管患者一般術后4～6 d拔管；若患者胰瘺風險高，術后7～8 d拔管；若患者出現(xiàn)B級及以上胰瘺，可帶管出院，擇期拔除。⑥術后鎮(zhèn)痛。術后建立疼痛評估表，常規(guī)使用外周靜脈鎮(zhèn)痛泵，輔助鎮(zhèn)痛藥物。對照組采取既往傳統(tǒng)的護理方案。

1.4 觀察指標 詳細記錄患者術后下床時間、肛門排氣時間、進食時間、胃管拔除時間(單純胃腸減壓)、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院天數(shù)；詳細記錄患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、病死率。

2 結果

2.1 兩組術后護理指標對比 相比于對照組患者，ERAS組患者下床時間、進食時間、拔除胃管時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間及術后住院時間減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組患者肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥對比 ERAS組術后并發(fā)癥發(fā)生率為32.6% (14/43)，與對照組37.3% (19/51) 相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.226，P=0.635)。對照組無術后死亡患者，有5例患者發(fā)生腹腔感染，5例患者發(fā)生腹腔內出血，2例患者行開腹二次手術，2例患者出現(xiàn)膽瘺。ERAS組無死亡及再手術患者，2例患者發(fā)生腹腔出血，3例患者發(fā)生腹腔感染，無術后出現(xiàn)膽瘺患者。所有患者并發(fā)癥經處理后，均痊愈出院。

表2 ERAS組和對照組患者術后護理指標比較

組別例數(shù)下床時間/d肛門排氣時間/d進食時間/d拔除胃管時間/d導尿管拔除時間/d腹腔引流管拔除時間/d術后住院時間/dERAS組431.4±1.13.4±2.22.5±1.32.2±1.61.7±1.07.1±3.114.6±7.1對照組513.6±2.03.9±2.74.7±0.97.7±1.95.6±0.610.4±2.719.8±10.1t6.4360.9729.65315.01423.3255.5162.836P<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

胰十二指腸切除術是壺腹部占位和胰頭占位有效的治療方法，但其創(chuàng)傷大，風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，即使經驗豐富、多學科團隊合作，術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達35%～62%[1,13-14]，故國內外對于ERAS在胰腺領域的應用趨于保守[15]。近些年，伴隨醫(yī)療水平的提高，LPD逐漸在各級醫(yī)院開展。雖然腹腔鏡下手術的靈活度與自由度無法與開腹手術相比，但腹腔鏡具有放大作用，手術視野更加清晰，操作更加精細；通過腹腔鏡技術主刀醫(yī)生能進入到狹小的空間中，獲得開腹手術無法獲得的手術視野；通過腹腔鏡手術能獲得獨特的尾側及背側視角，可以從特殊的角度完成一些特殊部位的解剖和游離[16-18]；腹腔鏡手術傷口小，創(chuàng)傷低，患者術后恢復快，更加符合ERAS理念。因此，結合ERAS相關循證醫(yī)學證據，將ERAS理念運用到腹腔鏡手術患者的實際護理工作中去，將使患者獲得更好的療效。

研究表明ERAS組患者康復的質量優(yōu)于對照組，這也與ERAS理念提倡術前不常規(guī)留置胃管、術后提倡早期活動進食、早期拔除導尿管腹腔引流管及術后更合理的鎮(zhèn)痛方案有關。同時，比較術后的臨床指標發(fā)現(xiàn)，相比于對照組患者，ERAS組患者下床時間、進食時間、胃管拔除時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間及術后住院時間減少。臨床結果表明ERAS理念在LPD患者護理工作中起到了積極效應，促進了患者的早期康復，減少了患者不必要的痛苦。但值得關注的是，LPD患者在ERAS理念或者常規(guī)護理的情況下，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能由于患者本身疾病的復雜性差異以及腹腔鏡下胰十二指腸手術本身的局限性，ERAS護理并不能改變疾病的性質及手術的差異性，因此不能改變術后并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS理念與腹腔鏡技術的有機結合，進一步發(fā)揮了LPD的優(yōu)勢，雖然本研究中ERAS護理理念在改善術后并發(fā)癥方面沒有明顯變化，但在維護機體內環(huán)境穩(wěn)定促進機體快速康復、改善患者術后生活質量及滿意度方面發(fā)揮了重要作用，ERAS護理的患者術后住院時間較少，圍術期機體的消耗減少，病理生理反應及應激反應減輕等臨床效果顯而易見。因此，ERAS理念在LPD中具有一定可行性、安全性及有效性，有較好的臨床借鑒價值。