超聲評估頸內(nèi)靜脈直徑預測產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征

吳 玥，牛居輝，傅 倩，張慶兵，何 睿

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

產(chǎn)科麻醉的風險及事故發(fā)生率一直處在較高水平[1-3]，仰臥位低血壓綜合征是其中原因之一，給產(chǎn)婦麻醉開始后的血流動力學變化帶來很大的不確定性，增加了麻醉的管理難度及新生兒風險[4]。

孕晚期時子宮增大，仰臥位時易壓迫下腔靜脈，阻礙下腔靜脈血液回流，從而出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)[1-3]。加之麻醉本身的降低血壓的效果，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)時低血壓的發(fā)生率遠大于普通婦科手術(shù)。提前發(fā)現(xiàn)患者仰臥位低血壓綜合征并尋找預測麻醉后血壓的變化因素將有助于麻醉醫(yī)師提供更優(yōu)化的麻醉管理方案[1]。

上腔靜脈、頸內(nèi)靜脈的管腔均比較粗大(圖1)，管壁富有彈性，仰臥位時右頸內(nèi)靜脈的壓力與上腔靜脈及右心房的壓力比較相近，且與其壓力變化高度相關。這個現(xiàn)象提示，在下腔靜脈受壓回流受阻時，由于中心靜脈壓降低，頸內(nèi)靜脈的充盈度、形態(tài)可能會受到內(nèi)部壓力變化的影響而改變。但這種變化能否應用于產(chǎn)科麻醉后仰臥位低血壓綜合征的預測與評估尚不明確。本研究旨在觀察產(chǎn)婦頸內(nèi)靜脈直徑在仰臥位和側(cè)臥位時的變化與麻醉后的仰臥位低血壓綜合征的相關性，以期為更精準的產(chǎn)科麻醉提供幫助。

注：超聲檢查體位(左圖)及超聲圖像(右圖)，右圖中“1”所示右頸內(nèi)靜脈前后徑為13 mm。

圖1 超聲檢查示意圖

1 資料與方法

1.1 一般情況 經(jīng)本院倫理委員會批準，并經(jīng)產(chǎn)婦知情同意，納入觀察了孕足月并擬在腰椎麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的待產(chǎn)婦50例。納入標準：①非雙胎或多胎妊娠；②無嚴重妊高癥或產(chǎn)前子癇；③無胎兒宮內(nèi)窘迫；④無胎盤早剝或?qū)m內(nèi)出血；⑤無其他不適合納入觀察的病理性妊娠者。排除標準為：①產(chǎn)婦拒絕或中途退出本研究；②腰椎麻醉失敗或麻醉方式更改為硬膜外麻醉或全身麻醉；③相關數(shù)據(jù)記錄不全影響統(tǒng)計分析者。

1.2 麻醉及手術(shù) 納入觀察的產(chǎn)婦均采用在腰椎麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。產(chǎn)婦進入手術(shù)室后，及時監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。由主治以上麻醉醫(yī)師實施腰椎麻醉。穿刺體位為左側(cè)臥位；穿側(cè)位點為第3～4腰椎間隙(L3～4)；穿刺針選用筆尖式22G穿刺針；腰麻局麻藥物為0.75%的布比卡因；劑量為10 mg(身高>1.7 m或<1.5 m者，分別增減2 mg)。穿刺注藥成功后調(diào)整仰臥位，面罩2～3 L/min氧流量吸氧。嚴密監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度及麻醉平面變化，待麻醉平面升至胸10(T10)時開始外科消毒鋪巾手術(shù)。麻醉效果不滿意時囑產(chǎn)科醫(yī)生酌情附加局部浸潤麻醉及(或)靜脈輔助氯胺酮20 mg鎮(zhèn)痛。麻醉誘導后收縮壓低于基礎值30%時(或收縮壓低于90 mmHg、或平均動脈壓低于60 mmHg)靜脈注射麻黃堿10～15 mg以升高血壓。新生兒取出后由麻醉醫(yī)師協(xié)助助產(chǎn)士進行新生兒管理及復蘇。給予產(chǎn)婦靜脈注射3 U的縮宮素以促進子宮收縮，并酌情追加。手術(shù)結(jié)束后待產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標 頸內(nèi)靜脈的直徑由熟悉超聲技術(shù)使用的專門研究人員進行評估測量。具體方法：在麻醉前產(chǎn)婦取仰臥位和左側(cè)臥位時分別測量；超聲檢查的探頭為高頻線陣探頭(Sonoscap，S8，開立，深圳)；在頸部環(huán)狀軟骨旁右側(cè)進行橫截面超聲檢查成像，觀察到清晰完整的頸內(nèi)靜脈血管壁形態(tài)及輪廓，凍結(jié)超聲圖像，測量頸內(nèi)靜脈前后方向的直徑。測量時使用較豐富的超聲耦合劑，并避免對頸部壓迫而影響頸部血管自然形態(tài)。左側(cè)臥位時墊適度厚度的枕頭以保持頸椎的水平位。

本研究同時記錄產(chǎn)婦麻醉前仰臥位的血壓及麻醉誘導后3、5、10、15 min的血壓(收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)。評估麻醉誘導后15 min麻醉阻滯平面是否>T6。

主要觀察結(jié)果為仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率。在本研究中按以下標準進行定義：在仰臥位時(麻醉誘導前或麻醉誘導后)引起的血壓(收縮壓)下降達到麻醉誘導前左側(cè)臥位時血壓(右上臂測量，收縮壓)的30%，或收縮壓低于90 mmHg[2-3,5]。當出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征時采取以下方法進行糾治：①靜脈注射麻黃堿10～15 mg；②在不影響手術(shù)的情況下，左傾產(chǎn)婦10～20°；③必要時加用去氧腎上腺素[3,5-10]。

2 結(jié)果

成功納入50例產(chǎn)婦進行觀察研究。年齡(30±4)歲，體質(zhì)量(66±7)kg(產(chǎn)婦基本資料見表1)。其中，3例產(chǎn)婦腰麻效果不滿意，經(jīng)局部麻醉浸潤(3例)及輔助靜脈注射氯胺酮30 mg(1例)下成功實施手術(shù)。無產(chǎn)婦更改為氣管插管全麻方式。新生兒及產(chǎn)婦在圍術(shù)期內(nèi)無不良轉(zhuǎn)歸。

產(chǎn)婦麻醉前、后各時點血壓見圖2，麻醉后發(fā)生仰臥位低血壓綜合征17例。麻醉前仰臥位與左側(cè)臥位的右頸內(nèi)靜脈前后直徑超聲測量數(shù)值見表1。仰臥位右頸內(nèi)靜脈直徑與麻醉后仰臥位低血壓綜合征的相關性為rs=0.44(P=0.001)；右頸內(nèi)靜脈直徑在仰臥位與側(cè)臥位的比值與麻醉后仰臥位低血壓綜合征的相關性為rs=0.53(P<0.001)。仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦在腰椎麻醉后出現(xiàn)了更高的麻醉平面(P=0.004)，收縮壓下降更明顯(P<0.05，圖2)，需要更多的縮血管藥物應用(P<0.001，表1)。

表1 產(chǎn)婦基本資料比較

變量仰臥位低血壓綜合征是(n=17)否(n=33)t/χ2P年齡/歲31±430±41.440.155體質(zhì)量/kg70±764±72.880.006右頸內(nèi)靜脈前后徑/mm 仰臥位12.1±0.812.8±0.83.500.001 左側(cè)臥位13.0±0.512.9±0.80.840.405 仰臥位/左側(cè)臥位0.93±0.071.01±0.024.29<0.00115 min麻醉平面>T6[n(%)]14(82.4)13(39.4)8.340.004應用升壓藥次數(shù)1.8±0.70.2±0.410.42<0.001

注：1.麻醉前平臥；2.腰麻3 min;3.腰麻5 min;4.腰麻10 min;5.腰麻15 min。*仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦組與非仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦組比較，P<0.05。

圖2 產(chǎn)婦麻醉前后血壓變化趨勢

3 討論

本研究結(jié)果顯示，麻醉后仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率為34%，與既往有些研究結(jié)果相近[4-5,11]，但高于應雋等[12]研究結(jié)果，可能與應用的麻醉方法、藥物、劑量不同有關[9,13]。我們注意到，有些研究把麻醉后仰臥位低血壓綜合征的標準定義為收縮壓低于80 mmHg[1]?？紤]到該水平的血壓可能對產(chǎn)婦及胎兒帶來的負面影響，本研究采用90 mmHg的標準[3,5]，并作為應用升壓藥干預的標準之一，以期更好地保護產(chǎn)婦及胎兒，這種差別可能增加了麻醉后仰臥位低血壓綜合征的認定比率。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲可以進行頸內(nèi)靜脈的形態(tài)評估，可精確測量頸內(nèi)靜脈的直徑。超聲成像可以方便地獲得頸內(nèi)靜脈由于壓力變化引起的形態(tài)改變。本研究結(jié)果顯示，這種變化可以在產(chǎn)婦身上觀察到。這進一步支持了我們的假設：頸內(nèi)靜脈的形態(tài)會隨壓力變化。由于靜脈內(nèi)直接測壓需要進行有創(chuàng)穿刺，本研究并沒有獲得直接測壓的證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，超聲測量的仰臥位右頸內(nèi)靜脈前后徑與麻醉后仰臥位低血壓綜合征存在相關性，提示利用仰臥位右頸內(nèi)靜脈的直徑來預測仰臥位低血壓綜合征是值得探討的方向。由于產(chǎn)婦仰臥位時子宮下腔靜脈受壓，回心血量減少，中心靜脈壓降低，間接影響了頸內(nèi)靜脈的擴張形態(tài)。而這種變化越大，則預示著麻醉后仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率越大。基于此，我們也測量了仰臥位與左側(cè)臥位之間右頸內(nèi)靜脈的變化。我們發(fā)現(xiàn)，它們的比值與麻醉后仰臥位低血壓綜合征同樣相關，在相關性數(shù)值上稍高于單純的仰臥位右頸內(nèi)靜脈前后徑。但具體評估性能則需要進一步的研究來確定。

同時我們注意到，右頸內(nèi)靜脈形態(tài)變化與麻醉后仰臥位低血壓綜合征盡管存在統(tǒng)計學意義的相關性，但rs值并不高。這提示可能有其他因素參與麻醉后仰臥位低血壓的形成，如產(chǎn)婦對麻醉藥敏感性增加等因素。

綜上所述，仰臥位右頸內(nèi)靜脈前后徑及其在左側(cè)臥位、仰臥位時的變化對麻醉后仰臥位低血壓綜合征有提示效果。是否有助于麻醉后仰臥位低血壓的防治處理有待進一步探討。