社區(qū)門診綜合治療老年高血壓的體會

季冬梅

（南通經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)中興街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療康復科 江蘇 南通 226000）

眾所周知，高血壓是中老年常見的心血管疾病之一，位居我國居民患心腦血管病的第一位危險因素，嚴重威脅著人類的健康。長期高血壓易造成心臟病、腦血管病、腎臟病等嚴重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展與高血壓能否得到有效控制密切相關。老年高血壓是指大于等于60歲的老年人血壓超過三次以上或者是持續(xù)非同日坐位收縮壓大于等140mmHg，和（或）出現(xiàn)舒張壓大于等于90mmHg。臨床治療是高血壓防治的領域，而除此之外，社區(qū)的防治是高血壓防治的另一個重要領域，要想防止靶器官的損害，降低高血壓的發(fā)生率，則需通過對社區(qū)進行疾病監(jiān)控、健康教育和衛(wèi)生促進等工作［1］，社區(qū)高血壓防治工作開展的程度對于我國高血壓防治整體狀況，具有舉足輕重的作用。目前我國在高血壓控制方面已經(jīng)有了很大改進。本文是探討分析社區(qū)門診老年高血壓的綜合治療，具體分析如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料：在本組211 例均來自本社區(qū)建檔的老年高血壓患者，有96例為男性患者，115例為女性患者，年齡分布于60～91歲，平均年齡處于71歲，病程大約為5－21年，按照2003年世界衛(wèi)生組織高血壓專家委員會對高血壓的處理指南及2006 年中國高血壓防止指南的規(guī)定來對所有的老年患者的診斷標準進行分類，其中，有32例患者是屬于輕度高血壓，128例患者是屬于中度高血壓，剩下的51例是屬于單純收縮期高血壓，與此同時，有89屬于合并2型糖尿病患者，49例屬于合并充血性心力竭患者。

1.2 綜合治療方法：為轄區(qū)居民中的高血壓患者建立健康檔案及入戶隨訪，了解高血壓病程，伴隨癥狀，服藥情況，相關的生活方式，接受健康教育情況。綜合上述情況在使用降壓藥物的臨床治療的同時，結(jié)合社區(qū)醫(yī)療在社區(qū)中實施以健康教育和健康促進為主導的高血壓防治。老年人的治療需按照其病情的程度，不同的人其發(fā)病的程度是不一樣的，所以要因人而異。［2］

1.2.1 藥物治療：老年人由于大動脈失去應有的彈性，順應性減低，血壓的波動比較大，容易造成直立性低血壓的嚴重后果，因而選擇高血壓藥物時應盡量綜合考慮。聯(lián)合用藥原則：第一線降壓藥利尿劑，應根據(jù)病情聯(lián)合CCB或ACEI，有缺血性腦血管病，且心率慢的60歲以上老年原發(fā)性高血壓患者，不用β－受體阻滯劑而首選CCB或ACEI，心肌肥厚、糖尿病腎病患者應首選ACEI，但血肌酐高者慎用。需用ACEI而不能耐受ACEI副作用者，選用ARB。（1）利尿劑適用于輕、中度原發(fā)性高血壓，使用小劑量。如氫氯噻嗪每天劑量≤25mg降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2－3周后作用達高峰。（2）CCB可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者，尤其是老年收縮期高血壓病患者，長期服用還具有抗動脈硬化作用。如硝苯地平5～10mg，每日2～3次，尼群地平10mg，每日2－3次，硝苯地平控釋片30～60mg，每日1次，波依定5mg，每日1次，苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次，鑒于血壓的穩(wěn)定，可盡量使用長效CCB。（3）ACEI對肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的原發(fā)性高血壓患者有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的原發(fā)性高血壓患者。常用卡托普利12.5～50mg，每日2－3次，依那普利10～20mg，每日1次，鹽酸貝那普利5－10mg，每日1次。（4）ARB適用于需用ACEI治療，而不能耐受ACEI刺激性干咳和血管性水腫副作用者。常用氯沙坦50～100mg，每日1次，厄貝沙坦150mg，每日1次，纈沙坦80mg，每日1次。

1.2.2 強化健康教育：社區(qū)服務中心各團隊醫(yī)務人員需定期（每月1至2次）對轄區(qū)內(nèi)老年人進行防治高血壓醫(yī)學方面的知識的演講，負責進行高血壓防治的相關海報的宣傳，同時還可贈送老年人防治高血壓宣傳的冊子等，并在有條件的社區(qū)建立高血壓俱樂部，通過演示文檔的圖文并茂的生動形式使社區(qū)居民人人了解和知曉高血壓的危害及控制血壓的益處，幫助他們養(yǎng)成健康的生活方式和行為方式，并讓全科醫(yī)生在就診的同時對患者進行耐心適當?shù)慕】到逃?。健康生活方式指導?/p>

（1）培養(yǎng)良好的生活、飲食習慣，堅持適當?shù)挠幸?guī)律體育鍛煉，減輕體重，避免肥胖。

（2）養(yǎng)成早睡早起的生活習慣，避免長時間坐在麻將桌前或電腦前，建議合理安排生活，注意勞逸結(jié)合。

（3）戒煙限酒：吸煙飲酒可使體循環(huán)動脈壓升高，血管壁脆性增高，是一重要的危險因素。使患者認識到其危險性，鼓勵患者積極戒煙、限酒。另外，飲酒可增加口服降壓藥的抵抗性。

（4）給予低鹽飲食：鹽的攝入量應不超過3～5mg／d?？刂柒c鹽的飲食，需要患者和家屬的積極密切配合，使患者和家屬懂得控制鈉鹽的意義和方法。

（5）根據(jù)患者自身情況，建議參加適當?shù)膽敉饣顒?。如太極拳、慢跑等。但避免參加劇烈運動，做到持之以恒有意識地進行自我保健，避免或緩解病情的加重。每周至少鍛煉3～4次每次持續(xù)30min左右，鍛煉要達到一定的強度，即運動時要使心率保持在本人最大心率的70%～85%［2］。

（6）增加鈣的攝入量：膳食鈣與血壓負關聯(lián)，增加鈣的攝入可降低高鈉對血壓的影響。

（7）定期檢測血壓，家屬的配合是關鍵：教會家屬測量血壓，目前市場上銷售的立式血壓計，是一種較為準確的血壓計，患者可以在家屬配合下監(jiān)測血壓的變化，及時咨詢轄區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)師，調(diào)整降壓藥物的使用，使血壓維持在理想的水平。

1.2.3 心理治療：情緒激動，尤其是生氣和憤怒，可通過植物神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，使腎素－血管緊張素醛固酮系統(tǒng)增加，造成心率增快，使血壓增高，故而高血壓患者應心胸開朗、避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時還要勞逸結(jié)合、心情放松，保持良好的心理狀態(tài)。這樣有利于維持血壓的正常穩(wěn)定［3］。

1.2.4 提高遵醫(yī)行為：治療順從性差，不能按醫(yī)囑長期服藥，是高血壓患者最危險的因素。由于原發(fā)性高血壓病是一種慢性疾病，需長期服藥治療，但是在長期服藥中，患者往往以自我判斷而中斷用藥或減少劑量。而傳統(tǒng)的觀念認為 “是藥三分毒”，有一些患者擔心長期服藥其副作用會引起身體其他系統(tǒng)的疾病，因而當病情得到控制、癥狀緩解后，自己感覺不服藥也無明顯的自覺癥狀，有些或因副作用或醫(yī)療費用等不服藥，或未堅持規(guī)律服藥、多服、漏服，未能較好執(zhí)行醫(yī)囑，造成不良后果。我們通過對其進行醫(yī)學常識、衛(wèi)生保健、用藥護理知識及正確測量血壓等基本技術操作進行指導［5］。這是確保血壓控制在目標水平，延緩靶器官損壞的一個重要環(huán)節(jié)。

1.3 判斷治療效的標準：判斷治療療效的標準：按照衛(wèi)生部藥政局規(guī)定的 “心血管系傳統(tǒng)藥物臨床研究指導原則規(guī)定”，顯效：舒張壓下降至正常范圍或下降20mmHg以上；有效：舒張壓下降10－20mmHg，但未達正?；蚴湛s壓下降30mmHg以上；無效：未達到上述標準。

2 結(jié)果

在這211例老年高血壓患者中，出現(xiàn)6例為無效治療，138例是有效治療，剩下67例的治療效果顯效，總的有效率高97.1 % 。

3 討論

總之，高血壓病作為一種終身性疾病，在治療過程中除非合并急性并發(fā)癥及嚴重的慢性并發(fā)癥需要專科就診或住院，其余均可在社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行門診救治［4］。賴期間的藥物和護理均不能長期控制血壓，所以指導高血壓患者在日常生活中進行飲食、運動治療、健康教育、心理疏導、合理用藥、定期測量血壓等都非常必要的［5］。踐證明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治，只有通過建立完善的社區(qū)防治組織，才能實現(xiàn)高血壓病的綜合防治，提高高血壓人群防治效果，降低心腦血管發(fā)病率，提高社區(qū)人群健康。如果在治療期間突然出現(xiàn)中止治療那么高血壓癥狀將會繼續(xù)復發(fā)，但當血壓達到長期控制后，可以在社區(qū)醫(yī)生的指導下多加注意，必須每隔一定的時間到社區(qū)服務中心進行血壓的測量，以便觀察血壓的變化。高血壓患者應該及時合理用藥，堅持治療，使血壓保持平穩(wěn)。

［1］ 何健飛，社區(qū)門診老年高血壓診治體會.中外婦兒雜志，2011，19（5）：199

［2］ ［3］ 董麟，綜合治療社區(qū)老年高血壓療效觀察.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志.2011.28（5）：621－622

［4］ 血壓的綜合防治策略［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（10）：160 － 161

［5］ 李金鋒，張二萍，于兆莉.高血壓患者的社區(qū)綜合干預治療的療效分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，23（12）：15