痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期雙源CT的應(yīng)用價值

文祥明，翟 建

(1皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蕪湖 241000)

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，分為原發(fā)性及繼發(fā)性，以原發(fā)性痛風(fēng)常見，90%由尿酸排泄減少引起，尿酸以鈉鹽結(jié)晶的形式在關(guān)節(jié)或其他組織中沉積，造成了炎性反應(yīng)，臨床自然病程一般分為急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期、慢性關(guān)節(jié)炎期。原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀是急性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)處出現(xiàn)紅腫熱痛[1]；影像學(xué)檢查是診斷痛風(fēng)的重要手段，利用雙源CT(dual source CT,DSCT)雙能量成像，能夠清晰顯示關(guān)節(jié)腔、滑膜囊及韌帶區(qū)域的尿酸鹽結(jié)晶(monosodium urate crystals，MSU)沉積，顯示結(jié)晶的大小及數(shù)目[2]。本研究對 88 例疑似痛風(fēng)并以關(guān)節(jié)腫痛為首次就診原因的患者行DSCT 雙能量掃描，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 12月～2017年6 月弋磯山醫(yī)院及蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院高度疑似痛風(fēng)并以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀入院的88 例患者(男 70 例，女 18 例)作為研究對象，將臨床最終確診為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎的80例研究對象作為痛風(fēng)組，8例確診為非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究對象作為非痛風(fēng)組。所有患者均完成疼痛發(fā)病部位雙源 CT掃描，檢查部位包括左足29例，右足32例，雙足4例，左踝7例，右踝5例，左膝3例，右膝4例，雙膝4例。

1．2 設(shè)備參數(shù)及圖像后處理 下肢關(guān)節(jié)掃描采取足先進仰臥位模式；掃描參數(shù)：A球管電壓80 kV，有效電流250 mAs,B球管電壓140 kV，有效電流125 mAs，開啟實時動態(tài) (CARE Dose 4D) 智能劑量調(diào)節(jié)模式，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.6mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33秒/周。平均加權(quán)系數(shù)0.4，自動重建層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，骨算法重建卷積核為D60f，軟組織算法重建卷積核為B30f。雙能量比例融合圖像融合率為0.4，原始數(shù)據(jù)傳輸至PACS及德國西門子后處理工作站(syngo MMWP VE40B)3D、Inspace軟件分別進行多平面重建、曲面重建分析。同時將兩組雙能量原始數(shù)據(jù)調(diào)入后處理軟件(Dual-Energy GOUT )軟件內(nèi)，啟動應(yīng)用程序，軟組織(Soft tissue)為參考基準(zhǔn)，設(shè)定80 kV和140 kV圖像上CT值均定為50 HU，界線比率(Ratio)值為1．36，此設(shè)定可區(qū)分出界線之上的骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)，也可區(qū)分界線之下的尿酸鹽結(jié)晶的CT值，檢測闊值(Minimum-Maximam)為150～500 HU，范圍=4，骨距離=10，空氣間隙=5。將重建圖像(層厚0．625 mm，間隔0．625 mm)傳輸至MMWP工作站，調(diào)入后處理Dual-Energy Gout軟件，運行軟件后得到橫斷面、冠狀面和矢狀面多平面重建的偽彩圖和容積再現(xiàn)(VRT)三維圖像，程序自動將鈣鹽成分標(biāo)記成紫紅色偽彩，將尿酸鹽結(jié)晶標(biāo)記成綠色偽彩，最后行多平面重建及容積再現(xiàn)重建，多平面、多角度、多方位顯示尿酸鹽結(jié)晶的數(shù)目、大小、形態(tài)、沉積部位等信息。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床確診依據(jù)2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，分類標(biāo)準(zhǔn)包含 3 個項目，8 個條目，共計 23 分，當(dāng)?shù)梅帧? 分，可診斷為痛風(fēng)。影像診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在DSCT檢出圖像中，分析關(guān)節(jié)、周圍軟組織(包括肌腱、韌帶)等解剖部位中是否有綠色偽彩顯示，若在疼痛發(fā)作關(guān)節(jié)或周圍軟組織中，正好出現(xiàn)綠色偽彩，同時結(jié)合影像解剖，排除偽影等影響圖像質(zhì)量的因素，即可認(rèn)為存在尿酸鹽結(jié)晶的沉積。

1.4 影像評價 由兩名影像科高年資主治醫(yī)師對所有圖片進行診斷，對痛風(fēng)結(jié)晶進行定性并詳細(xì)描述分布、數(shù)目等信息，當(dāng)診斷結(jié)果不一致時，再次閱片，診斷結(jié)果判斷一致時為最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 分別計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 88例患者最終臨床確診80例為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎，8例確診為非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。DSCT共60例顯示有綠色影像，其中痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎組80例患者中58例患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶(綠色結(jié)節(jié))，見圖1a～f；非痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎組8例病人2例出現(xiàn)綠色結(jié)節(jié)影像。DSCT 在痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期診斷的靈敏度72.5%，特異度75%，陽性預(yù)測值96.6%，陰性預(yù)測值21.4%，診斷符合率72.7%(表1)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 痛風(fēng)結(jié)晶病灶數(shù)目以1～3個為主(60.34%，35/58)，病灶長徑多<5 mm(74.13%，43/58)，痛風(fēng)結(jié)晶在急性關(guān)節(jié)炎期以單發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)常見(44.82%，26/58)，見表2。

a、b.可見第二跖骨周圍單發(fā)痛風(fēng)結(jié)晶(箭頭所指綠色結(jié)節(jié)影)，測量長徑約2.2 mm;c、d.多平面觀察該痛風(fēng)結(jié)晶，有利于更好的空間定位;e、f.多角度觀察，跟腱區(qū)域及第一跖趾關(guān)節(jié)周圍多發(fā)痛風(fēng)結(jié)晶(綠色結(jié)節(jié)影)。

圖1 痛風(fēng)結(jié)晶的DSCT表現(xiàn)

表1 DSCT掃描痛風(fēng)結(jié)晶顯示結(jié)果

DSCT痛風(fēng)組非痛風(fēng)組合計有綠色結(jié)晶顯示58260無綠色結(jié)晶顯示22628合計80888

表2 DSCT掃描痛風(fēng)結(jié)晶數(shù)目、大小及分布

結(jié)晶數(shù)目(n)結(jié)晶最大直徑(Φ)單發(fā)關(guān)節(jié)單發(fā)肌腱/韌帶單發(fā)軟組織多發(fā)n≤3,Φ≤5 mm16428n>3,Φ>5 mm5212n>3,Φ≤5 mm 4414n≤3,Φ>5 mm1202合計2612416

3 討論

痛風(fēng)最常見的首發(fā)表現(xiàn)是急性關(guān)節(jié)炎，第一次發(fā)作時通常疼痛劇烈[3]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，以及社會老齡化的趨勢加重，痛風(fēng)發(fā)病率呈明顯上升趨勢[4]。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，約15%的痛風(fēng)患者最終死于腎衰竭[5]；因此，提高早期診斷正確率有利于控制及逆轉(zhuǎn)患者的病情。以往的確診標(biāo)準(zhǔn)是從受累關(guān)節(jié)抽取關(guān)節(jié)滑液，然后行偏振光顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)雙折射谷氨酸鈉尿酸鹽結(jié)晶，或?qū)ν达L(fēng)結(jié)節(jié)進行活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶時得以確診[6]，但均屬于有創(chuàng)檢查，且不適于小關(guān)節(jié)操作，尤其是在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎早期檢查選擇中，穿刺檢查不易為患者所接受。

本研究選取急性起病的88例患者的DSCT資料進行分析發(fā)現(xiàn)，80例最終確診為痛風(fēng)的病人58例DSCT圖像中檢測出了尿酸鹽結(jié)晶，靈敏度72.5%，并可對尿酸鹽結(jié)晶沉積的部位、數(shù)目等信息進行清晰顯示，提示DSCT可作為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性期的檢查選擇，與國內(nèi)學(xué)者劉煒等[7]研究相符。另外本研究中痛風(fēng)組22例病人最終在DSCT圖像中未檢出尿酸鹽結(jié)晶偽彩，痛風(fēng)結(jié)石識別技術(shù)的原理是尿酸鹽結(jié)構(gòu)的X線衰減值與骨性結(jié)構(gòu)的X線衰減值相處巨大，通過程序設(shè)定一條有固定數(shù)值及斜率的界線，可以將尿酸鹽結(jié)石的體素與其他組織的體素區(qū)分開來[8]?；仡櫷达L(fēng)結(jié)石程序原理，筆者考慮出現(xiàn)假陰性結(jié)果可能跟痛風(fēng)結(jié)節(jié)中的尿酸鹽含量過低有關(guān)，或血尿酸水平的波動導(dǎo)致患者在受檢時尿酸鹽結(jié)晶出現(xiàn)溶解，國外學(xué)者Melzer等[9]報道了1例尸檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的患者，在其死亡前1周的DSCT檢查中并未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶顯示，Melzer等認(rèn)為該假陰性結(jié)果和尿酸鹽結(jié)晶的體積過小有關(guān)。關(guān)于尿酸鹽結(jié)晶的體積大小和DSCT檢出率是否呈正相關(guān)，有待進一步擴大樣本進行研究。值得提出的是，本研究中，在1例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的DSCT圖像中，不僅在其跖趾關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了綠色結(jié)節(jié)影像，還在第一趾骨甲床區(qū)域顯示出了綠色影像，最終結(jié)合多平面重建判斷為甲床偽影。陳謙等研究指出，雙能量CT痛風(fēng)顯現(xiàn)需要辨別甲床偽影、皮膚偽影、亞毫米偽影等偽影的干擾[10]； 國外學(xué)者Mallinson等[11]認(rèn)為，腳趾指甲中的角蛋白成分和痛風(fēng)石的衰減系數(shù)在雙能量掃描下相同，造成了偽影的出現(xiàn)，但Holland等[12]學(xué)者提出，在部分患者，尿酸鹽亦可沉積在趾甲處，不能一概地將甲床區(qū)的綠色結(jié)晶判斷為偽影，在指甲周圍顯示有綠色偽彩時，到底是偽影還是真正的痛風(fēng)石，還有待大樣本的研究。陳謙等[13]指出，可以通過調(diào)節(jié)某些參數(shù)的設(shè)置，如增加空氣間隙，減小骨距離，去除趾甲偽影，目前在影像技術(shù)方面，國內(nèi)研究較少，值得深入研究，提高診斷準(zhǔn)確性。

痛風(fēng)影像發(fā)展近十年來高頻超聲也漸漸被應(yīng)用在痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期的診斷中，其典型的表現(xiàn)是可以顯示關(guān)節(jié)液中漂浮的尿酸鹽結(jié)晶的“暴風(fēng)雪征”和顯示軟骨破壞的平行于超聲入射面的“雙軌征”[14]，都對痛風(fēng)急性期的診斷很有幫助，期待有DSCT和高頻超聲大樣本對比研究的出現(xiàn)。

通過本組88例病人的雙能量CT圖片觀察可知，對急性關(guān)節(jié)炎期的痛風(fēng)患者行DSCT雙能量掃描，可以發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者的尿酸鹽結(jié)晶，提高痛風(fēng)的檢出率，為臨床早期確診提供幫助，DSCT檢查可作為痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期診斷的重要選擇手段。