納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

練孝春，解 龍，項(xiàng)本宏

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常見(jiàn)的類型，占90%以上。PTC的最有效治療方案為原發(fā)灶的切除以及受累區(qū)域淋巴結(jié)的清掃[1]。據(jù)報(bào)道12%～81%的PTC病人會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤以頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，占50%～70%[2]。有報(bào)道稱在甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的為1.4%～14.3%[3]。因此，該手術(shù)的關(guān)鍵在于中央淋巴區(qū)的清掃及甲狀旁腺的保留。納米碳混懸液是一種新型淋巴示蹤劑，可以通過(guò)對(duì)甲狀旁腺的“負(fù)顯影”作用于術(shù)中使甲狀腺、淋巴結(jié)及淋巴導(dǎo)管染色，甲狀旁腺及喉返神經(jīng)不染色，有利于手術(shù)醫(yī)生更好地辨認(rèn)甲狀旁腺組織，減少術(shù)中清掃淋巴組織時(shí)可能造成的甲狀旁腺損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]納米碳混懸液作為淋巴結(jié)示蹤劑應(yīng)用于易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，并起到了很好的指導(dǎo)作用。本研究通過(guò)回顧性分析80例行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌病人的臨床病理資料，評(píng)估納米碳是否能為此類病人預(yù)后帶來(lái)益處。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年1月蕪湖市第一人民醫(yī)院普外科80例行甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的PTC患者。其中對(duì)照組36例(未進(jìn)行納米碳處理)，實(shí)驗(yàn)組44例(經(jīng)過(guò)納米碳處理)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行甲狀腺手術(shù)；②術(shù)前細(xì)針穿刺及超聲診斷為PTC，術(shù)后病理證實(shí)為PTC；③臨床上未觸及頸部腫大淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為甲狀腺良性疾病或非PTC類惡性腫瘤；②既往有甲狀腺手術(shù)史；③合并頸部淋巴結(jié)腫大。患者的臨床病理資料見(jiàn)表1。本研究已獲得患者的知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較

對(duì)照組(n=36)實(shí)驗(yàn)組(n=44)t/χ2P性別[n(%)]0.1540.695 男10(27.8)14(31.8) 女26(72.2)30(68.2)年齡/歲47.33±7.7547.86±8.000.2990.766腫瘤大小/cm1.20±0.481.16±0.390.4200.676

1.2 手術(shù)方法 病人取仰臥位，肩部墊高，頸部后伸。麻醉生效后，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單，于胸骨上切跡上方2 cm處沿皮紋做一長(zhǎng)約5 cm左右的弧形切口。電刀逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌至頸前肌群表面，切開(kāi)頸白線，保護(hù)雙側(cè)甲狀腺被膜，分離顯露甲狀腺腺體。實(shí)驗(yàn)組用注射器抽取0.2 mL納米碳混懸液，于甲狀腺被膜上選取1～2個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注入，邊注入邊回抽以避免其進(jìn)入血管。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍：上至舌骨下緣，下至胸骨上窩，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管內(nèi)側(cè)，以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右兩側(cè)。主要包括氣管周?chē)?、甲狀旁腺以及喉返神?jīng)節(jié)周?chē)牧馨徒Y(jié)。切下的標(biāo)本送病理，并統(tǒng)計(jì)兩組標(biāo)本中淋巴結(jié)數(shù)量以及是否有甲狀旁腺。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.151、0.800)。兩組共檢獲淋巴結(jié)641枚，其中對(duì)照組183枚，實(shí)驗(yàn)組458枚。實(shí)驗(yàn)組檢獲淋巴結(jié)數(shù)量、檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后病理顯示對(duì)照組在切除組織中檢獲甲狀旁腺5例(13.9%)，實(shí)驗(yàn)組未見(jiàn)甲狀旁腺，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，對(duì)照組病人術(shù)后出現(xiàn)臨時(shí)喉返神經(jīng)麻痹1例(2.8%)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.919)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者研究因素比較

研究因素對(duì)照組(n=36)實(shí)驗(yàn)組(n=44)t/χ2P手術(shù)時(shí)間/min117.25±5.03118.80±4.491.4510.151術(shù)中出血量/mL25.53±6.4425.18±5.520.2550.800獲取淋巴結(jié)/枚5.08±1.3010.41±0.7322.0020.000轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)/枚0.86±0.901.93±1.005.0620.000甲狀旁腺誤切/例504.3640.037臨時(shí)喉返神經(jīng)損傷/例100.0100.919

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌生長(zhǎng)緩慢，如病灶清除徹底，預(yù)后較好[6]。我們此次研究的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在術(shù)中出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲狀腺血供豐富，而且和周?chē)芊种чg有廣泛的吻合、溝通，本次研究在術(shù)中分離甲狀腺或腫塊時(shí)，均為邊分離邊結(jié)扎，術(shù)中止血效果確切，術(shù)后給予鹽袋壓迫傷口，均未放置引流管，術(shù)后未發(fā)生出血或積液。手術(shù)時(shí)間是評(píng)價(jià)一臺(tái)手術(shù)是否完美的一個(gè)方面，較短的時(shí)間可以減輕麻醉對(duì)病人的副作用。我們的研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然納米碳可以使甲狀腺、淋巴結(jié)及淋巴導(dǎo)管染色，極大地顯露了視野，加快了手術(shù)進(jìn)程；但同時(shí)也增加了清掃淋巴結(jié)數(shù)量的負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組36例病人中檢獲淋巴結(jié)數(shù)量?jī)H183枚，平均檢獲淋巴結(jié)數(shù)量為(5.08±1.30)枚，平均檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量為(0.86±0.90)枚；實(shí)驗(yàn)組44例病人中共檢獲淋巴結(jié)458枚，平均檢獲淋巴結(jié)數(shù)量為(10.41±0.73)枚，平均檢獲轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量為(1.93±1.00)枚。我們可以直觀發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組檢獲的淋巴結(jié)總數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量更多，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清除率更高，患者的頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率也會(huì)隨之降低，更有利于患者的預(yù)后。之所以會(huì)得出這樣的結(jié)論，主要是因?yàn)楸敬渭{入研究的大多數(shù)患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前臨床評(píng)估是陰性的，且由于甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的解剖位置與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的位置相鄰，在沒(méi)有納米碳輔助顯影的情況下，為了避免誤切甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，淋巴結(jié)清除率也會(huì)隨之降低。對(duì)照組在沒(méi)有使用示蹤劑的情況下，術(shù)中為減少手術(shù)副損傷，對(duì)于一些位于傳統(tǒng)中央?yún)^(qū)范圍附近、位置深在且沒(méi)有明顯增大變硬融合等陽(yáng)性表現(xiàn)的淋巴結(jié)，一般不做常規(guī)清掃(如喉返神經(jīng)后方VIB組淋巴結(jié)、胸腺后方淋巴結(jié)等)，這些淋巴結(jié)與傳統(tǒng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的劃定范圍毗鄰，部分學(xué)者認(rèn)為也應(yīng)將其納入中央?yún)^(qū)清掃范圍，但尚未形成共識(shí)。而實(shí)驗(yàn)組由于納米碳示蹤效應(yīng)，可以將這些較為邊緣且隱蔽的淋巴結(jié)一并顯示，便于術(shù)中辨認(rèn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)，則便于進(jìn)一步清掃，故淋巴結(jié)檢出數(shù)量略高于對(duì)照組。因?yàn)槲覀兊难芯侩S訪時(shí)間較短，所以未能對(duì)病人術(shù)后復(fù)發(fā)率情況給予準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

甲狀旁腺損傷和喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺切除手術(shù)中最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。保護(hù)甲狀旁腺首先應(yīng)了解甲狀旁腺的解剖，正常人群中80%存在4枚甲狀旁腺，呈左右上下對(duì)稱分布，上旁腺多位于甲狀腺背側(cè)靠近環(huán)甲關(guān)節(jié)處，下旁腺多位于甲狀腺外側(cè)靠近下極或甲狀腺下動(dòng)脈附近。其中，下甲狀旁腺由于在胚胎發(fā)育過(guò)程中存在差異，異位較為常見(jiàn)，手術(shù)中極易被誤切。本次研究在對(duì)照組中有5例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，其中有1例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)有4枚甲狀旁腺，造成了永久性的甲狀旁腺功能喪失，需要一直服用藥物行替代治療。其余4例平均檢獲1.5枚甲狀旁腺，只出現(xiàn)短暫的低鈣血癥，均未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。雖然被誤切的甲狀旁腺可以重新植入，但不是所有的病人都能獲益。Kihara等[8]研究報(bào)道，在重新植入1～2枚甲狀旁腺的病人5年隨訪中，仍有1.4%～21.4%的病人發(fā)生了永久性甲狀旁腺功能減退。所以，我們的手術(shù)重點(diǎn)是盡量做到避免誤切，而不是誤切后的補(bǔ)救工作。對(duì)照組病人術(shù)后出現(xiàn)臨時(shí)喉返神經(jīng)麻痹1例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，術(shù)中處理結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)需要注意避免損傷喉上神經(jīng)，尤其是喉上神經(jīng)入喉處偏低的患者，此時(shí)也可以使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)喉上神經(jīng)的功能變化[9]。

綜上所述，納米碳能夠有效地減少術(shù)中甲狀旁腺的損傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，并能有效地提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。