剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠分娩方式探討

陶 玲，陳茂林

(1.馬鞍山市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，安徽 馬鞍山 243000;2.無(wú)錫市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 無(wú)錫 214000)

疤痕子宮指剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)后子宮，其中最常見原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)[1]。因各種因素影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年急劇上升且居高不下[2]。國(guó)內(nèi)過高剖宮產(chǎn)率及“二孩政策”全面開放，使越來(lái)越多疤痕子宮孕婦面臨著再次分娩問題[3]。以往疤痕子宮足月妊娠孕婦往往采取擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section,ERCS)終止妊娠。但由于ERCS對(duì)母兒種種危害，迫使產(chǎn)科醫(yī)師積極尋找一種更為合理安全的分娩方式。本文通過回顧分析110例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠及51例同期非疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦臨床資料，比較不同分娩方式分娩效果，以期為剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠選擇合理分娩方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017年8～10月我院產(chǎn)科分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮妊娠產(chǎn)婦病例資料110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1次剖宮產(chǎn)術(shù)后；②妊娠足月，單胎，胎位正常；③孕婦年齡<40歲；④無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；⑤產(chǎn)前估計(jì)胎兒體質(zhì)量<4000 g。按分娩方式分為疤痕子宮陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC )59例，其中疤痕子宮陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)組51例：平均年齡(29.6±3.6)歲，平均孕周(39.4±0.9)周，平均前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠間隔時(shí)間(5.9±2.5)年。ERCS組51例：平均年齡(29.8±3.6)歲，平均孕周(39.2±0.8)周，平均前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠間隔時(shí)間(5.8±2.7)年。選取同期非疤痕子宮妊娠陰道分娩(non-scar uterine vaginal delivery，NSVD)病例資料51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠足月，單胎，胎位正常，無(wú)頭盆不稱；②孕婦年齡<40歲；③無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；④產(chǎn)前估計(jì)胎兒體質(zhì)量<4000 g。NSVD組:平均年齡(28.8±3.4)歲，平均孕周(39.9±0.9)周。各組年齡、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分娩方式選擇 各組除符合納入條件外，還需符合下列條件。

1.2.1 TOLAC ①孕婦有且僅有1次剖宮產(chǎn)史;②本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年;③孕婦前次剖宮產(chǎn)無(wú)切口撕裂、感染及愈合不良病史;④前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠無(wú)新的明確剖宮產(chǎn)指征;⑤孕婦有陰道分娩意愿并簽署知情同意書。

1.2.2 ERCS ①手術(shù)指征疤痕子宮;②孕婦了解再次剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。

1.2.3 NSVD 孕婦了解陰道分娩利弊并簽署知情同意書。

1.3 產(chǎn)程處理 孕婦臨產(chǎn)后即送入產(chǎn)房待產(chǎn)，期間可行分娩鎮(zhèn)痛，靜滴縮宮素，必要時(shí)會(huì)陰側(cè)切或產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)。TOLAC者產(chǎn)程中做好備血及搶救準(zhǔn)備，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、注意子宮下段壓痛及產(chǎn)程進(jìn)展情況。若出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠：胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)異常；子宮下段壓痛明顯；胎方位異常致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯等。若需縮宮素靜滴宜小劑量，可適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征。

1.4 觀察指標(biāo) 產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、產(chǎn)褥感染率、新生兒出生Apgar評(píng)分及體質(zhì)量、產(chǎn)程時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0軟件，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOLAC結(jié)局 TOLAC組59例，VBAC 51例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8例，無(wú)子宮破裂病例。TOLAC成功率 86%；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率14%。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括：胎兒窘迫，活躍期停滯，胎頭下降停滯，持續(xù)性枕后位，引產(chǎn)失敗。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者有2例并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，其中1例經(jīng)保守治療無(wú)效行次全子宮切除術(shù)。

2.2 VBAC組與ERCS組分娩情況比較 產(chǎn)后出血量減少，產(chǎn)后住院時(shí)間縮短，新生兒出生體質(zhì)量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 VBAC組與ERCS組分娩情況比較

組別n產(chǎn)后出血量/mL產(chǎn)后住院時(shí)間/dApgar評(píng)分/分產(chǎn)褥感染率[n(%)]新生兒出生體質(zhì)量/kgVBAC51264.7±53.83.4±0.610.0±0.001(2)3.30±0.39ERCS51419.6±91.74.7±0.59.96±0.284(8)3.45±0.35t/χ2 10.40512.2051.0000.8412.082P0.0000.0000.3220.3590.040

2.3 VBAC組與NSVD組分娩情況比較 各項(xiàng)觀察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 VBAC組與NSVD組分娩情況比較

組別n產(chǎn)程時(shí)間/h產(chǎn)后出血量/mL產(chǎn)后住院時(shí)間/dApgar評(píng)分/分產(chǎn)褥感染率[n(%)]新生兒出生體質(zhì)量/kgVBAC517.3±3.7264.7±53.83.4±0.610.0±0.01(2)3.3±0.4NSVD518.5±3.7269.7±60.23.3±0.59.98±0.12(4)3.3±0.3t/χ21.6740.4341.0941.0000.0000.464P0.0970.6650.2770.3221.0000.644

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和陰道分娩異常產(chǎn)程的重要手段，正確合理應(yīng)用對(duì)母兒有益。然而隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，人們生育觀念改變及為規(guī)避醫(yī)療糾紛等社會(huì)因素影響，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)率都不斷升高，我國(guó)尤為顯著。居高不下的剖宮產(chǎn)率背后造就了一個(gè)龐大的疤痕子宮群體，隨著我國(guó)“全面二孩”政策實(shí)施，大量疤痕子宮婦女再次妊娠，如何讓疤痕子宮再次足月妊娠孕婦安全成功分娩，如何保障母兒利益最大化成為我們產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要問題。

盡管目前研究認(rèn)為疤痕子宮不是絕對(duì)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，但仍有大部分醫(yī)生和患者因擔(dān)心發(fā)生VBAC并發(fā)癥如子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)采用VBAC心存疑慮。加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛居高不下，所以很多中國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生在面對(duì)這樣的產(chǎn)婦時(shí)往往選擇ERCS[4]。然而ERCS存在的風(fēng)險(xiǎn)(如產(chǎn)后出血、盆腹腔臟器損傷、盆腹腔粘連、疤痕憩室及再次妊娠時(shí)可能發(fā)生疤痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等)及陰道分娩對(duì)母兒的益處逐步被認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多疤痕子宮孕婦愿意嘗試陰道分娩，且成功陰道分娩病例報(bào)道漸增多。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn) VBAC 成功率達(dá)到60%～80%[5]。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道[6]，疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩成功率為 41.7%～89.4%，出現(xiàn)子宮破裂概率僅為 0%～1.4%。本研究中疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率86%，無(wú)子宮破裂病例，符合部分國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。

此研究中TOLAC失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)者中2例并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，其中1例經(jīng)藥物促子宮收縮、子宮B-lynch縫合及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等處理治愈，另1例經(jīng)保守治療無(wú)效行次全子宮切除術(shù)。分析發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血原因可能與TOLAC后子宮下段拉伸，疤痕部位肌層變薄，彈性更差致子宮下段嚴(yán)重收縮不良有關(guān)。故盡管目前部分研究示TOLAC對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦是安全有效的，但為進(jìn)一步提高陰道試產(chǎn)成功率，避免對(duì)母兒造成重大危害，在決定試產(chǎn)前需嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證。有文獻(xiàn)[7]總結(jié)TOLAC最佳適應(yīng)證包括既往僅有1次剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠、頭先露；TOLAC禁忌證包括子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者(前次是古典式或T型切口、既往發(fā)生過子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術(shù)史)、陰道分娩其他禁忌證(如前置胎盤)。

還有研究表明[8]，孕婦年齡、新生兒體質(zhì)量、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段厚度和是否合并妊娠期高血壓病是判斷疤痕子宮孕婦是否可行陰道試產(chǎn)的重要因素。本研究在孕婦年齡、孕周及距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等一般資料可比情況下，VBAC組新生兒出生平均體質(zhì)量低于ERCS組，推測(cè)新生兒出生體質(zhì)量低有利于TOLAC成功，孕期如合理控制胎兒體質(zhì)量能提高TOLAC成功率，這與國(guó)內(nèi)何秀影等[9]報(bào)道一致。

本文中VBAC組產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后住院時(shí)間均低于ERCS組，新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)褥感染率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與NSVD組相比并不增加產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率及產(chǎn)后住院時(shí)間。說(shuō)明疤痕子宮孕婦TOLAC不僅對(duì)母體傷害小，不增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，還能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，降低剖宮產(chǎn)率；故對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠孕婦，TOLAC不失為一種良好選擇。