尖吻蝮蛇血凝酶在甲狀腺手術(shù)局部應(yīng)用的臨床研究

張 毅，王本泉

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000)

甲狀腺手術(shù)是普外甲乳科常見手術(shù)之一。因?yàn)榧谞钕俚难┓浅ＸS富，部分腺體切除術(shù)后，創(chuàng)面常出現(xiàn)滲血問題，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸困難和窒息死亡，延長住院時(shí)間。多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲狀腺治療水平差異較大，術(shù)后出血發(fā)生率0.36%～14.2%[1-3]。目前，熟悉甲狀腺解剖，手術(shù)技術(shù)不斷成熟，止血藥物以及超聲刀等新器械的應(yīng)用均可減少甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面出血。其中止血藥物包括尖吻蝮蛇血凝酶。尖吻蝮蛇血凝酶(Haemocoagulase agkistrodon，HCA)是一種從中國尖吻蝮蛇蛇毒中提取的單一組分凝血酶，具有凝血功能好，副反應(yīng)少的特點(diǎn)。已有臨床研究表明，HCA對外科手術(shù)創(chuàng)面的毛細(xì)血管出血具有良好的止血效果，常作為圍手術(shù)期藥物進(jìn)行止血治療。研究已經(jīng)證實(shí)了其良好的止血效果和安全性,但對專門器官手術(shù)創(chuàng)面的臨床研究目前仍較少[4-6]。我們于2016年1月～2017年12月期間，對各種病因接受單側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)的患者，局部浸潤應(yīng)用HCA進(jìn)行止血，進(jìn)行隨機(jī)、對照的臨床研究，探究其對甲狀腺次全切除手術(shù)創(chuàng)面的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選擇我院2016年1月～2017年12月期間年齡32～76歲行單側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(HCA組)和對照組(生理鹽水組)各30例。排除標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺功能亢進(jìn)或減低，凝血功能異常，圍手術(shù)期使用止血藥物，血小板計(jì)數(shù)<90×109/L，肝腎功能異常，心肺功能不能耐受手術(shù)等。所有入組患者均對本研究詳細(xì)了解并簽署知情同意書。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

項(xiàng)目對照組研究組t/χ2P年齡/歲51.80±9.0752.33±9.760.219>0.05性別(男/女)7/236/240.098>0.05PT/s10.76±0.9910.76±0.730.030>0.05APTT/s25.32±3.3027.39±4.931.917>0.05FIB2.57±0.942.58±1.290.014>0.05

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下施行單側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù)，主刀為同一人，術(shù)后均放置負(fù)壓引流管1根。研究組:注射用HCA(遼寧錦州奧鴻藥業(yè)有限公司) 2 kU加入10 mL的0.9%氯化鈉液中局部浸潤在手術(shù)創(chuàng)面上。對照組：使用10 mL生理鹽水浸潤在手術(shù)創(chuàng)面上。兩組患者術(shù)后均復(fù)查凝血功能及行雙下肢靜脈超聲。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間，術(shù)后第1天、第2天引流管引流量(通過術(shù)中放置的負(fù)壓引流球收集的引流液計(jì)量得出)，術(shù)后引流管拔除時(shí)間。兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(active partial thrombin time，APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)的變化。記錄兩組患者術(shù)后過敏性反應(yīng)及靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)各組患者的住院天數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較 兩組患者的主刀醫(yī)師為同一人，研究組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為 (82.5±4.36)min,對照組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為 (81.3±3.56)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.168,P>0.05)。

2.2 止血效果 兩組術(shù)后第1天、第2天引流量，研究組均較對照組下降(P<0.05)，且拔除引流管時(shí)間較對照組提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

指標(biāo)對照組研究組tP術(shù)后第1天引流量/mL57.17±8.4844.00±23.432.894<0.05術(shù)后第2天引流量/mL27.07±7.3222.33±9.982.095<0.05拔管時(shí)間/d4.13±0.823.7±0.602.343<0.05

2.3 凝血功能變化情況 兩組患者術(shù)后24 h PT、APTT和FIB較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 凝血相關(guān)指標(biāo)變化

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后24 h d±sd配對tPPT/s對照組10.76±0.9910.93±0.610.17±0.531.757>0.05研究組10.76±0.7310.90±0.660.15±0.681.208>0.05APTT/s對照組25.32±3.3024.87±3.270.44±2.161.116>0.05研究組27.39±4.9326.78±4.490.61±2.401.392>0.05FIB對照組2.57±0.942.66±0.860.09±0.341.450>0.05研究組2.58±1.292.43±0.640.14±0.790.971>0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況及住院天數(shù) 兩組患者出院前均行雙下肢靜脈超聲檢查，過敏性反應(yīng)及血栓等術(shù)后并發(fā)癥均未出現(xiàn)。研究組住院天數(shù)(8.73±2.26)d較對照組住院天數(shù)(10.00±2.42)d減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.101,P<0.05)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)及腺瘤是外科甲狀腺疾病中常見的臨床表現(xiàn)，外科手術(shù)是其常規(guī)治療手段之一。術(shù)后出血是甲狀腺次全切除或全切除手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于頸部空間小，術(shù)后出血可引起氣管壓迫、呼吸困難甚至窒息等嚴(yán)重后果，雖然少見，但不及時(shí)處理，可危及生命。如何減少手術(shù)創(chuàng)面滲血或出血一直是甲狀腺外科醫(yī)生面臨的問題。雖然隨著術(shù)者的甲狀腺手術(shù)熟練度的提升，超聲刀等新器械的應(yīng)用，能夠明顯減少術(shù)中出血，但甲狀腺創(chuàng)面術(shù)后仍然存在繼續(xù)出血特別是滲血的可能。因而止血藥物成為另一種減少出血的重要手段。但止血藥物的使用可引起患者高凝狀態(tài)，可能帶來靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，特別是中老年患者本身就存在心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上常使用的止血藥物可分為凝血酶類、抗纖維蛋白溶解類以及作用于血管的促凝血類藥物等。最常使用的為凝血酶類，因其在發(fā)揮良好止血效用的同時(shí)并不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究中使用的HCA是一種高效、速效、長效、安全的止血藥。臨床上主要用于各種手術(shù)出血、消化道出血及婦科出血等。其主要是利用HCA產(chǎn)生可溶性纖維蛋白單體，并聚合成纖維蛋白多聚體，從而完成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅紅細(xì)胞覆蓋在血栓及其附近，從而達(dá)到止血作用[8]。臨床上常用方法為術(shù)前或術(shù)后靜脈注射給藥，這種靜脈注射途徑需要通過全身的血液循環(huán)達(dá)到創(chuàng)面，存在作用時(shí)間延長，不能完全作用于創(chuàng)面，止血效果相對較小等缺點(diǎn)。

本研究中，我們使用注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 kU加入10 mL的0.9%氯化鈉液中局部浸潤在手術(shù)創(chuàng)面上；對照組患者使用10 mL生理鹽水浸潤在手術(shù)創(chuàng)面上，以排除溶媒局部作用的可能。結(jié)果顯示在兩組手術(shù)時(shí)間基本一致的情況下，研究組術(shù)后引流管引流量少于對照組，引流管拔除時(shí)間提前，住院時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后24 h PT、APTT和FIB較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且過敏性反應(yīng)及血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然血凝酶對創(chuàng)面毛細(xì)血管的滲血有效，但也不應(yīng)忽視大血管的結(jié)扎等外科處理。此外，本研究為了減少不同手術(shù)者的差異、不同手術(shù)方式及甲狀腺創(chuàng)面大小不一對研究結(jié)果的影響，因此只選擇同一人主刀的單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的患者進(jìn)行比較，其結(jié)果需要更多甲狀腺術(shù)式大樣本比較研究來進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)論。

綜上所述，注射用HCA術(shù)中局部浸潤使用能減少甲狀腺手術(shù)術(shù)后引流管引流量，提前拔除頸部引流管，且不增加血栓形成等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠安全有效地應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。此外，本研究還可以推廣至普外科各開放手術(shù)的切口止血，為患者外科手術(shù)創(chuàng)面滲血等提供新的應(yīng)對方法。