經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘治療胸腰段骨折的臨床效果比較

胡旭峰,丁國正,楊 民,汪正宇,周茂生,王 林

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,安徽 蕪湖 241001)

脊柱胸腰段是胸椎后凸和腰椎前凸移行部位，應力容易集中而導致骨折，對于不穩(wěn)定胸腰段骨折需通過堅強內(nèi)固定復位骨折端，避免后凸畸形等并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療胸腰段骨折主要是跨傷椎短節(jié)段四釘內(nèi)固定術，然而該術式常出現(xiàn)椎體高度復位不佳及高度丟失，后凸畸形矯正欠佳等問題。我們通過在傳統(tǒng)短節(jié)段固定的基礎上輔助傷椎置釘，在傷椎上建立支點，能夠有效恢復及維持傷椎高度，減少后凸畸形，增強節(jié)段穩(wěn)定性，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月～2016年12月收治的76例胸腰椎骨折患者資料,所選患者術前載荷分享(loading sharing classification，LSC)評分為4～6分，根據(jù)手術方法不同將其分為2 組，傷椎置釘組(A組)40例，男26例，女14例，年齡18～68歲，平均(48.65±11.61)歲；跨傷椎組(B組)36例，男22 例，女14例，年齡24～64歲，平均(48.58±9.78)歲；兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 A組給予傷椎置釘內(nèi)固定術：患者全麻后取俯臥位，術前體位復位，C臂機透視確認椎體復位情況及標記切口，暴露椎板外緣和關節(jié)突，顯露傷椎及上、下椎體椎弓根入釘點進釘，選擇適當直徑椎弓根擰入，其中傷椎置釘選擇萬向多軸短螺釘，上、下椎選擇單軸螺釘，安放連接棒，傷椎擰緊固定后，上、下椎體螺釘不擰緊，以中間傷椎螺釘為支點，選擇撐開器撐開復位。對于術前CT顯示椎管占位20%以上的胸椎及30%以上的腰椎患者，以及伴有神經(jīng)癥狀患者，給予潛行減壓或全椎板減壓，對于椎管占位<20%的胸椎及<30%的腰椎無神經(jīng)損害患者，不減壓，依靠椎體復位及后縱韌帶緊張間接復位。

B組給予跨節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術：傷椎上、下椎體處置入合適直徑螺釘，安放連接棒，撐開復位固定，余手術方法同A組。

1.3 術后處理 術后1周開始腰背肌鍛煉，術后2周在胸腰支具保護下部分負重活動，術后3個月完全負重活動。兩組患者均在術后5 d及3、6、12個月定期復查腰椎正側(cè)位片。

1.4 影像學檢查及測量與觀察指標 患者術前行腰椎正側(cè)位片、CT、MRI相關檢查。術后復查腰椎正側(cè)位片及CT。在側(cè)位片上觀察骨折椎體形態(tài)，測量傷椎術前術后椎體前緣高度及傷椎的上、下椎體Cobb角。統(tǒng)計兩組出血量、手術時間對視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、傷椎前緣高度壓縮比、Cobb 角、健康調(diào)查簡表(the MOS item short-rorm healthsutvery，SF-36)評分進行收集觀察并比較。術后12個月給予患者復查CT觀察椎管內(nèi)占位率，椎管內(nèi)占位率計算方法為測量上、下鄰椎管中失徑值均值為傷椎正常椎管中失徑值[(a+b/2)]，傷椎椎管最小中失徑為d，椎管占位率=1-[2d/(a+b)]。

2 結(jié)果

兩組76例患者均順利完成手術，均獲得1年以上隨訪，術后無切口感染，B組患者有2例因并發(fā)后凸畸形，出現(xiàn)尾帽松動，A組未見明顯內(nèi)固定物松動，兩組術前伴有神經(jīng)損傷患者術后神經(jīng)癥狀緩解，無明顯神經(jīng)癥狀加重并發(fā)癥。

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較 兩組患者手術時間及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

組別n手術時間/min術中出血量/mLA組4070.0±4.289.2±9.2B組3668.5±5.288.2±6.8t1.389 0.534P0.1690.595

2.2 兩組患者影像學數(shù)據(jù)比較 A組傷椎前緣壓縮比及Cobb角術后5 d及術后12個月均優(yōu)于B組(P<0.05),術后12個月椎管占位率A組優(yōu)于跨傷椎B組(P<0.05)，見表2。典型病例見圖1、2。

2.3 兩組患者不同時間點腰痛VAS評分及SF-36評分比較 術后12個月A組較B組疼痛及功能有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

表2 兩組患者影像學數(shù)據(jù)比較

組別n傷椎前緣壓縮比/%Cobb角/°椎管占位率/%術前術后5 d術后12個月術前術后5 d術后12個月術前術后12個月A組4034.3±9.994.7±7.291.3±6.721.65±4.986.52±0.627.34±0.7637.26±12.888.49±3.98B組3632.2±10.389.7±9.284.3±9.722.53±4.689.37±0.789.36±0.7436.42±12.676.58±2.31t0.9062.6523.6910.79117.71611.7140.2862.521P0.3680.0100.0000.4310.0000.0000.7760.014

表3 兩組患者VAS評分及SF-36評分比較

組別nVAS評分SF-36量表評分術前術后5 d術后12個月術前術后5 d術后12個月A組408.57±0.622.46±0.511.50±0.4293.1±2.11112.1±2.08127.4±2.03B組368.43±0.512.43±0.442.21±0.6893.4±2.08111.3±2.15114.5±1.16t1.0680.2735.5360.6231.64833.508P0.2890.7860.0000.5350.1040.000

a.術前腰椎正側(cè)位片示腰1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮比35%；b.術前CT提示椎管占位49%；c.術后5 d腰椎正側(cè)位片示傷椎壓縮比98%；d.術后12個月復查腰椎正側(cè)位片示傷椎壓縮比97%；e.術后復查CT示椎管占位6%。

圖1 A組患者影像學資料

a.術前腰椎正側(cè)位片示腰1椎體骨折，椎體壓縮比33%；b.術前椎體CT提示椎管占位40%；c.術后5 d跨傷椎螺釘固定復位椎體壓縮比恢復為87%；d.術后12個月復查X光片椎體壓縮比74%；e.術后12個月復查CT椎管占位13%。

圖2 B組患者影像學資料

3 討論

胸腰段是脊柱好發(fā)骨折部位，治療方式包括保守治療、手術治療。LSC評分[1]根據(jù)椎體粉碎程度、骨折片移位程度及后凸畸形程度進行綜合評分，本組病例評分為4～6分，根據(jù)LSC評分指導意見，行后路切開復位內(nèi)固定減壓術[2]。傳統(tǒng)治療胸腰段骨折方式主要為跨傷椎4釘內(nèi)固定，由于其固定方式特點，其存在懸掛效應及四邊形效應，側(cè)向不穩(wěn)，且抗旋轉(zhuǎn)性差，后凸畸形矯形效果差，且螺釘工作距離長，易導致固定失敗等并發(fā)癥。Hirano等[3]通過生物力學試驗發(fā)現(xiàn)，通過在傷椎輔助椎弓根螺釘可以提高至少80%的軸向剛度以及60%的抗拔出強度。有學者[4]通過對短節(jié)段跨傷椎置釘與經(jīng)傷椎置釘進行生物力學對比，發(fā)現(xiàn)傷椎輔助置釘可以維持傷椎椎弓根與關節(jié)突及橫突的連續(xù)性，能夠?qū)⒐钦圩倒潭?，產(chǎn)生三平面效應，降低跨階段傷椎的懸掛效應及四邊形效應，減少螺釘局部負荷應力，同時可增強脊柱內(nèi)固定物載荷及抗屈曲及旋轉(zhuǎn)能力。通過傷椎置釘，在傷椎建立支點，將工作距離減半，避免內(nèi)固定載荷過大導致內(nèi)固定失敗，撐開力量直接作用于傷椎，有助于傷椎高度復位，而且在復位后，由于有傷椎螺釘輔助支撐可以有效防止復位后高度丟失，而且對傷椎后凸骨塊起到直接推頂作用，可有效矯正傷椎后凸畸形[5]。

本研究回顧性分析經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎椎弓螺釘固定治療胸腰段骨折，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘方便、安全，對于骨折端能有效復位，且在傷椎高度復位、高度維持及Cobb角矯正方面較傳統(tǒng)4釘跨傷椎置釘有明顯優(yōu)勢。本文A組無斷釘及螺釘松動等并發(fā)癥，B組有2例患者因并發(fā)后凸畸形，出現(xiàn)尾帽松動，A組未見明顯內(nèi)固定物松動。Mahar等[6]通過生物力學實驗發(fā)現(xiàn)，在傷椎置釘后，可有效恢復骨折椎上位椎間盤內(nèi)壓，說明傷椎置釘能承擔部分屈曲應力，改善內(nèi)固定系統(tǒng)應力分布，起到保護椎間盤及傷椎椎體作用。本文病例在治療過程中，對于術前CT顯示椎管占位20%以上的胸椎及30%以上的腰椎患者，為避免遲發(fā)性神經(jīng)損害給予減壓，對于伴有神經(jīng)癥狀患者給予椎管減壓，避免神經(jīng)損害癥狀加重，給予潛行減壓。而對于術前CT提示椎管占位胸椎<20%和腰椎<30%的無神經(jīng)損害胸腰段骨折患者，不打開椎管而通過復位間接減壓，在椎體復位過程中，可保持椎體的高度以及纖維環(huán)和后縱韌帶緊張，有助于后凸骨塊復位。本文病例術后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，且術后12個月隨訪時椎管占位率較術前好轉(zhuǎn)。有學者[7]提出通過傷椎置釘，后縱韌帶與纖維環(huán)軸向牽張力量大，分析可能是由于單椎間隙撐開，可有效使椎管骨塊回納，而且由于傷椎置釘有助于脊柱矢狀位平衡，有助于回納骨塊椎管重塑。對于合并有傷椎脫位患者，可有效通過傷椎置釘直接作用于脫位椎體，通過釘棒系統(tǒng)，復位并恢復脊柱失狀位平衡。張建政等[8]通過此傷椎置釘治療骨折脫位取得較好療效，我們有2例骨折脫位患者通過傷椎置釘取得較好療效。傷椎椎體高度恢復有利于恢復椎旁肌及脊柱韌帶的張力與生理功能[9]，恢復軟組織的平衡，A組患者術后VAS評分及SF-36量表評分均較B組有所改善，獲得更加滿意功能。