230例新發(fā)年輕肺結(jié)核臨床特征和耐藥情況

楊 劍,楊江華,孫 健

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 感染性疾病科，安徽 蕪湖 241001)

作為全球第二大肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家，肺結(jié)核仍是我國(guó)需要重點(diǎn)關(guān)注的呼吸道傳染病和公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)我國(guó)多地肺結(jié)核發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1-3]，相關(guān)臨床特征特別是耐藥情況也發(fā)生了一些新的變化[4-6]。目前針對(duì)安徽地區(qū)年輕人群肺結(jié)核發(fā)病特征的報(bào)道較少，其研究對(duì)象亦多局限于在校學(xué)生，缺乏對(duì)其他職業(yè)人群的覆蓋。本研究中我們收集了蕪湖地區(qū)26歲以下人群新發(fā)肺結(jié)核230例，分析其臨床特征，并比較不同發(fā)病時(shí)間段耐藥譜差異，為今后本地區(qū)年輕肺結(jié)核診療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 收集2012年1月～2017年12月在弋磯山醫(yī)院診治的26歲以下新發(fā)肺結(jié)核患者共230例臨床資料，排除省內(nèi)外異地就診者，所有患者均來(lái)自蕪湖一市四縣或長(zhǎng)期于蕪湖地區(qū)上學(xué)、工作。男性162例，女性68例，男女比例為2.4∶1。平均年齡(21.07±2.99)歲，20歲以下59例，20～25歲171例。學(xué)生81例,其中高校學(xué)生(包括專、職校學(xué)生)55例，待業(yè)者62例，工人29例，職員28例，打工者13例，個(gè)體戶或自由職業(yè)11例，農(nóng)民6例。

1.2 研究方法 按照弋磯山醫(yī)院傳染病登記卡和病歷內(nèi)容對(duì)符合要求的肺結(jié)核病例進(jìn)行資料收集，描述性分析其就診癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、結(jié)核合并癥和痰菌檢測(cè)結(jié)果。按照發(fā)病時(shí)間分為2012～2014年和2015～2017年兩組，比較兩組初始耐藥情況差異。

1.3 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核的診斷結(jié)合以下項(xiàng)目綜合分析：病史和癥狀體征、影像學(xué)診斷、痰結(jié)核分枝桿菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，其中菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年《肺結(jié)核診斷與治療指南》[7]。

1.4 結(jié)核菌素試驗(yàn)和痰菌檢測(cè) 結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculin test，PPD)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：注射部位無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性；硬結(jié)平均直徑5～19 mm為陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥20 mm或有水皰、壞死、淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。痰涂片采用濃縮集菌涂片檢查法。痰菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)法，培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株用PNB/TCH試驗(yàn)鑒定菌型，鑒定為非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的菌株排除于本研究?jī)?nèi)容，具體操作規(guī)程參照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)2006年《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[8]。采用絕對(duì)濃度法對(duì)4種一線抗癆藥物[異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)]進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照2001版《肺結(jié)核診斷與治療指南》[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例/構(gòu)成比(%)表示。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 就診癥狀 230例肺結(jié)核患者的就診癥狀主要為咳嗽(咳嗽咳痰占36.5%，干咳占23.9%)、咯血或痰血(26.5%)、胸痛或胸悶(23.9%)、發(fā)熱(20.4%)，見(jiàn)表1。根據(jù)病人是否有低熱、盜汗、乏力、納差、咳嗽、咳痰、咯血或痰血、胸痛或胸悶、肺部陽(yáng)性體征等9項(xiàng)指標(biāo)，≥5項(xiàng)定為典型臨床肺結(jié)核病例，230例患者中典型臨床肺結(jié)核病例僅41例，占17.8%，20例患者無(wú)任何癥狀及體征，僅于體檢中發(fā)現(xiàn)，占8.7%。

表1 230例26歲以下新發(fā)肺結(jié)核患者就診癥狀

癥狀咳嗽咳痰干咳咯血或痰血胸痛或胸悶發(fā)熱頭痛腹痛腰痛其他體檢查出肺結(jié)核n84556155473741720%36.5 23.9 26.5 23.9 20.4 1.3 3.0 1.7 7.4 8.7

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 病變范圍占1個(gè)肺野54例(23.5%)，占2個(gè)肺野78例(33.9%)，占2個(gè)以上肺野或兩肺病變98例(42.6%)。38例患者可見(jiàn)空洞，其中1個(gè)空洞者26例，2個(gè)及以上空洞者12例。5例患者有不同程度肺毀損。

2.3 合并結(jié)核性胸膜炎及其他肺外結(jié)核 230例患者中，合并其他結(jié)核病72例，占病例總數(shù)的31.3%。其中，結(jié)核性胸膜炎最多(41，56.9%)，頸部淋巴結(jié)核次之(13，18.1%)，其余依次為盆腔結(jié)核(4，5.6%)、骨結(jié)核(4，5.6%)、結(jié)核性腹膜炎(3，4.2%)、結(jié)核性腦膜炎(3，4.2%)、皮膚結(jié)核(2，2.8%)和胸壁結(jié)核(2，2.8%)。

2.4 PPD和痰菌檢測(cè)結(jié)果 230例患者中，PPD陰性29例(12.6%)，PPD陽(yáng)性146例(63.5%)，PPD強(qiáng)陽(yáng)性55例(23.9%)，總陽(yáng)性率為87.4%。涂陽(yáng)61例(26.5%)，菌陽(yáng)78例(33.9%)；涂陰130例(56.5%)，菌陰113例(49.1%)。未痰檢(含取痰失敗)39例(17.0%)。78例分離結(jié)核菌株中，對(duì)4種一線抗癆藥全部敏感62例；耐藥16例，總耐藥率為20.5%(16/78)，其中耐多藥率為3.8%(3/78)；16例耐藥菌株中，耐單藥9例(含耐異煙肼6例)，多耐藥4例，耐多藥3例，見(jiàn)表2。對(duì)4種一線抗癆藥物耐藥率依次為INH(16.7%)、SM(9.0%)、RFP(3.8%)和EMB(3.8%)。2015～2017年組總耐藥率(29.3%)高于2012～2014年組(10.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2015～2017年組耐多藥率(4.9%)與2012～2014年組(2.7%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 78例肺結(jié)核菌株對(duì)4種一線抗癆藥物藥敏檢測(cè)結(jié)果

全部敏感耐INH耐SM耐HS耐HE耐HRS耐HRE耐藥總數(shù)n6263222116%79.57.7 3.8 2.6 2.6 2.6 1.3 20.5

注：HS為INH+SM,HE為INH+EMB,HRS為INH+RFP+SM,HRE為INH+RFP+EMB。

表3 230例新發(fā)肺結(jié)核患者不同年份耐藥情況比較分析

年份菌陽(yáng)例數(shù)耐藥例數(shù)耐多藥例數(shù)總耐藥率/%耐多藥率/%2012^2014374110.82.72015^20174112229.34.9χ24.0640.000P0.0441.000

3 討論

安徽省是我國(guó)東部人口大省，農(nóng)業(yè)人口和外出務(wù)工人員較多，利于肺結(jié)核疫情傳播，但有關(guān)省內(nèi)肺結(jié)核疫情特別是耐藥肺結(jié)核的報(bào)道不多。本研究采取多年份、大樣本的研究方式，對(duì)于蕪湖地區(qū)肺結(jié)核疫情和耐藥特征的研究具有一定的參考價(jià)值。

通過(guò)對(duì)230例年輕肺結(jié)核病例臨床特征的分析，我們總結(jié)出以下幾個(gè)特點(diǎn)：①就診癥狀多樣，并以非典型臨床肺結(jié)核和無(wú)痰患者為主。本研究230例年輕患者中，非典型臨床肺結(jié)核病人占82.2%，與林建平等[4]報(bào)道結(jié)果(74.7%)接近，但無(wú)明顯呼吸道癥狀患者比例(39.6%)明顯高于林建平等[4]報(bào)道結(jié)果(3.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外，本研究中多數(shù)年輕肺結(jié)核(63.5%)患者無(wú)痰，且干咳無(wú)痰者占總病例數(shù)的23.9%。年輕肺結(jié)核患者的這種“臨床表現(xiàn)不典型”和“無(wú)痰”特征，無(wú)疑給臨床診斷和取痰檢驗(yàn)造成了很大的制約。②肺部病變程度偏重。230例患者中，肺部病變范圍≥2個(gè)肺野或兩肺病變的占病例總數(shù)的76.5%，這可能與多數(shù)患者肺結(jié)核防疫知識(shí)的缺乏和診療不及時(shí)有關(guān)。③合并其他結(jié)核病以結(jié)核性胸膜炎(41例，56.9%)和頸部淋巴結(jié)核(13例，18.1%)為主。這提示我們?cè)谧隹梢煞谓Y(jié)核的臨床診斷和鑒別診斷時(shí)，要高度重視以胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)的胸膜炎和頸部淋巴結(jié)腫大患者。

通過(guò)對(duì)78例(33.9%)結(jié)核菌株的耐藥分析，我們發(fā)現(xiàn)，結(jié)核耐藥率為20.5%，耐多藥率為3.8%與2016年我國(guó)初治肺結(jié)核耐多藥率接近[9]；2015～2017年組結(jié)核耐藥率增高(P<0.05)，且4種一線抗癆藥物中以耐異煙肼為主(16.7%)。這提示了肺結(jié)核臨床診療中，除復(fù)治耐藥結(jié)核外，還要高度警惕以異煙肼為主的初始耐藥結(jié)核。

此外，本研究在年輕肺結(jié)核人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，近6年來(lái)蕪湖地區(qū)年輕肺結(jié)核發(fā)病以高校學(xué)生(55例，23.9%)和待業(yè)者(62例，27.0%)為主。與其他職業(yè)相比，兩者可能共存的一些職業(yè)特征和不良習(xí)慣，如缺乏家庭或伴侶約束、吸煙或暴露于二手煙環(huán)境、喜歡去環(huán)境差的人群聚集場(chǎng)所，是肺結(jié)核發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[10-14]。

隨著耐藥結(jié)核特別是耐多藥結(jié)核疫情的加重[15-17]，肺結(jié)核仍是需要重點(diǎn)關(guān)注的呼吸道傳染病和公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)待業(yè)者和大學(xué)生為主的重點(diǎn)人群加強(qiáng)結(jié)核防疫宣傳和體檢力度，警惕以異煙肼為主的初始耐藥結(jié)核，以及大力推廣結(jié)核菌檢測(cè)新技術(shù)，可能是蕪湖地區(qū)肺結(jié)核防治工作的關(guān)鍵。