呼吸窘迫綜合征患兒不同體位機(jī)械通氣的臨床效果觀察

劉顯會(huì),張 罡

(宜賓市第一人民醫(yī)院 兒科,四川 宜賓 644000)

小兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由多種因素造成肺泡毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致的肺水腫，進(jìn)而引起彌漫性肺泡損傷，臨床上主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥[1-3]。ARDS是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensivecare unit,PICU)常見的危重病例，起病急，病情發(fā)展快，預(yù)后差，是小兒死亡的重要原因[4]。治療ARDS的主要手段是機(jī)械通氣，其能通過呼吸機(jī)保持患兒氣道通暢，改善其通氣與氧合，為治療基礎(chǔ)疾病爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[5-6]。研究報(bào)道，通氣體位與治療效果存在密切關(guān)系，采取正確體位對(duì)小兒ARDS的治療具有重要作用[7]。本研究對(duì)行機(jī)械通氣的ARDS患兒予以體位變換，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月～2017年10月宜賓市第一人民醫(yī)院兒科PICU住院的62例行機(jī)械通氣的ARDS患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；可耐受俯臥位通氣及體位改變的患兒；年齡2月～14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜先天性心臟病及先天性呼吸道畸形患兒；存在不穩(wěn)定性骨折的患兒；合并顱內(nèi)壓增高、腦水腫、急性出血的患兒。62例ARDS患兒中男36例，女26例；年齡60天～48個(gè)月，平均(1.34±0.30)歲；輕度22例，中度33例，重度7例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，各31例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒父母均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

組別n性別男女年齡/歲APACHEII評(píng)分/分分度輕度中度重度觀察組3119121.35±0.2919.73±5.4512163對(duì)照組3117141.34±0.3019.21±5.5010174t/χ20.2650.1650.3744.293P0.6070.8690.7100.117

1.2 方法 兩組在機(jī)械通氣的同時(shí)予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、保持酸堿平衡和防止各種并發(fā)癥等對(duì)癥支持治療。兩組采用德國(guó)MAQUET呼吸機(jī)，機(jī)械通氣模式及參數(shù)設(shè)置基本相同。通氣過程中予以咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)靜；壓力控制模式(PC模式)，吸入氧濃度(FiO2)調(diào)節(jié)在30%～60%，呼氣末正壓(PEEP)8～15 cmH2O，吸呼比(1∶E)為1∶1.5～1∶1.2，呼吸頻率20～30 次/分鐘，監(jiān)測(cè)呼出潮氣量(Vte)5～8 mL/kg以調(diào)節(jié)壓力。對(duì)照組予以常規(guī)持續(xù)仰臥位通氣；觀察組予以仰臥位和俯臥位體位變換機(jī)械通氣，每隔3 h更換1次體位，患兒每天俯臥位和仰臥位通氣各12 h。俯臥位通氣的實(shí)施，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總指揮，在3～4名醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作下，將患兒置于俯臥位，其體位擺放如下：患兒頭偏向一側(cè)，雙上肢上舉，保持肘部略彎曲自然放置于頭部?jī)蓚?cè)，雙肩下、骨盆下墊軟枕，避免腹部受壓，整個(gè)過程保證氣管插管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及引流管通暢；注意觀察有無(wú)壓瘡、眼結(jié)膜情況和氣管插管是否脫落等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組通氣后1、3 d血?dú)夥治鲋笜?biāo)(動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2))、機(jī)械通氣總時(shí)間、住PICU時(shí)間、28 d病死率和并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^ 兩組通氣前PaCO2、pH、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2、pH、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通氣后1、3 d觀察組PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2較對(duì)照組改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；通氣后1、3 d兩組pH值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^

指標(biāo)組別n通氣前通氣后1 d通氣后3 dFPPaCO2/mmHg觀察組3166.92±10.3344.78±4.8834.31±2.85179.4330.000對(duì)照組3165.73±9.1748.09±4.6638.93±4.69125.5410.000t0.4782.7394.686P0.6340.0080.000pH觀察組317.24±0.077.37±0.017.40±0.0740.4660.000對(duì)照組317.25±0.097.35±0.027.39±0.0719.2990.000t0.8390.7980.755P0.4050.4280.453PaO2/mmHg觀察組3146.11±3.9170.21±2.7294.77±1.622265.3740.000對(duì)照組3145.56±4.7467.01±3.3590.52±1.991139.9960.000t0.4984.1329.244P0.6210.0000.000PaO2/FiO2觀察組31169.13±22.30280.32±27.21439.17±29.09887.2980.000對(duì)照組31171.42±21.91251.98±19.90394.54±22.07833.9770.000t0.4094.6806.806P0.6840.0000.000SaO2/%觀察組3181.22±2.4090.40±3.0796.04±1.53310.6600.000對(duì)照組3181.53±2.4587.81±2.2491.80±1.81151.6700.000t-0.5023.7939.994P0.6170.0000.000

2.2 兩組機(jī)械通氣總時(shí)間、住PICU時(shí)間和28 d病死率比較 觀察組機(jī)械通氣總時(shí)間、住PICU時(shí)間和28 d病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎未發(fā)生；觀察組氣管脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.23%(1/31)；對(duì)照組痰液堵塞4例，氣管脫落1例，壓瘡2例，皮下水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率25.81%(8/31)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.615,P<0.05)。

表3 兩組機(jī)械通氣總時(shí)間、住PICU時(shí)間和28 d病死率

組別n機(jī)械通氣總時(shí)間/h住PICU時(shí)間/h28 d病死率/%觀察組3175.92±5.84116.16±10.463.23(1/31)對(duì)照組31107.20±9.26134.91±9.7725.81(8/31)t/χ215.9077.2924.679P0.0000.0000.031

3 討論

ARDS是由肺部感染、嚴(yán)重膿毒癥和外傷等因素導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和呼吸窘迫[9]。機(jī)械通氣是糾正ARDS患兒低氧血癥的有效措施[10]。對(duì)ARDS患兒予以機(jī)械通氣可使患兒氣道阻力下降，呼吸困難減輕，氧的彌散增加，氧合指數(shù)提高，酸中毒獲得糾正，從而使患兒病死率降低[11]。目前，對(duì)ARDS患兒予以機(jī)械通氣治療使患兒預(yù)后獲得明顯改善，但重癥ARDS患兒病死率仍高達(dá)40%～50%[12]。因此如何有效降低ARDS患兒病死率已經(jīng)成為兒科的重要課題。對(duì)小兒ARDS機(jī)械通氣方式主要有仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間單一體位通氣影響ARDS患兒肺部局部血液循環(huán)，且易出現(xiàn)痰堵，從而影響治療效果，而對(duì)ARDS患兒予以不同體位變換通氣則可對(duì)機(jī)械通氣療效產(chǎn)生較大影響[13-14]。當(dāng)ARDS患兒?jiǎn)我谎雠P位通氣時(shí)，在重力作用下背側(cè)肺不張的組織較多，而血流灌注卻占優(yōu)勢(shì)，造成肺內(nèi)分流；胸前側(cè)肺泡過度通氣，血流灌注不足，導(dǎo)致死腔通氣增加、通氣/血流比例明顯異常[15]。有報(bào)道俯臥位能夠改變胸腔壓力，通過重力作用，促進(jìn)肺復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，使通氣/血流比例明顯改善，從而改善氧合[16]。且俯臥位后大部分肺組織位于心臟之上，有利于肺泡間質(zhì)水腫吸收。本研究結(jié)果顯示：通氣后1、3 d觀察組PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、SaO2較對(duì)照組改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，采用體位變換通氣可改善ARDS患兒血?dú)鉅顩r，提高氧合功能。

本研究結(jié)果顯示：觀察組機(jī)械通氣總時(shí)間、住PICU時(shí)間和28 d病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。原因可能是俯臥位通氣能改善ARDS患兒背側(cè)肺組織通氣量及胸前側(cè)肺組織血流灌注，同時(shí)利用體位引流作用促進(jìn)痰液排出，利于病情恢復(fù)，從而改善預(yù)后。陳莉莉等[17]研究報(bào)道，對(duì)ICU的ARDS患者予以變更體位機(jī)械通氣，可預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生。研究報(bào)道，當(dāng)通氣體位變換時(shí)，在重力作用下痰液較易流入大氣道，可促進(jìn)痰液排出，減少痰堵[18]。體位變換通氣可減少壓瘡、皮下水腫、輸液管路不通、呼吸道不通暢和腹部受壓造成對(duì)腹腔臟器產(chǎn)生不良影響等并發(fā)癥[19]。本研究結(jié)果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，不同體位通氣可降低并發(fā)癥發(fā)生率。應(yīng)引起重視的是患兒通道管路可能在體位變更過程中受到牽扯、扭曲和擠壓，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相互協(xié)作，避免管路脫落；ARDS患兒體位更換過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意翻身到位，當(dāng)患兒俯臥位時(shí)可采用軟枕墊于其雙肩和骨盆下，以防止患兒體位變化，增加其舒適度。

綜上所述，在ARDS患兒機(jī)械通氣治療中采用不同體位通氣，可改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高氧合，有效預(yù)防并發(fā)癥。