腎組織C3免疫熒光在評估狼瘡腎炎中的意義與臨床分析

宣 丹，盛 君，李 志，汪筱莞

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)是累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，腎臟受累常見，狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)是判斷SLE預(yù)后的重要影響因素之一[1]。目前其發(fā)病機制不清，但補體經(jīng)典途徑的活化，在LN的發(fā)病中發(fā)揮著舉足輕重的作用。本研究旨在通過分析2010～2017年我科經(jīng)腎活檢證實的49例LN患者，其腎組織C3免疫熒光沉積強度與臨床實驗室指標、SLE疾病活動度、腎臟病理活動性的關(guān)系，揭示腎組織免疫熒光病理在評估LN中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2017年我科收治的有完整病歷資料的LN患者49例。所有病例均符合2013年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的SLE診斷標準[2]，同時滿足2012年ACR指南定義的LN的診斷標準[3]。49例患者住院期間行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺病理活檢。年齡19～58 歲，平均年齡(32±9)歲，其中男性 6例，女性43 例，男女比1∶7。病程0.03～20年,中位病程6.0年。

1.2 臨床評估 詢問和收集49例患者腎活檢同期的臨床表現(xiàn)及實驗室資料。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、新發(fā)皮疹、脫發(fā)、黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、神經(jīng)障礙等。實驗室資料包括血、尿常規(guī)，24小時尿蛋白，肝腎功能。免疫學(xué)檢查包括血IgG、血清C3、C4、抗核抗體(ANA)、抗dsDNA 抗體。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)[4]臨床判定疾病的活動性。

1.3 腎組織病理及免疫熒光 49例患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢, 取2條約1cm長的腎組織。2條組織分別作光鏡下染色及直接免疫熒光(IgG、IgM、IgA及C3、C1q、FRA 染色)檢查。 LN的病理分型根據(jù)2003年國際腎臟協(xié)會和腎臟病理協(xié)會制定的分類標準[5]進行。對光鏡所見腎臟病變活動性及慢性化程度以活動性指數(shù)(activity index,AI)和慢性指數(shù)(chronic index,CI)表示。直接免疫熒光強度采用半定量的方式，通過熒光顯微鏡肉眼判斷的熒光強度分為4級，分別以(-)、(+)、()、()表示。

2 結(jié)果

2.1 49例LN 的病理分型 根據(jù)LN分類標準, 本組資料分型如下:Ⅰ型0例； Ⅱ型1例(2 %)；Ⅲ型13例(27%)；Ⅲ+Ⅴ型9例(18%)；Ⅳ型16例 (33 %)；Ⅳ+Ⅴ型5例(10%)；Ⅴ型4例(8%)，Ⅵ型1例(2 %)。本組資料LN患者以單純Ⅲ型和Ⅳ型為主，共占59%，而Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型者占29%。

2.2 C3免疫熒光強度與患者一般資料 患者根據(jù)C3免疫熒光強度將49例分為兩組，熒光強度(-)、(+)為弱免疫熒光組，熒光強度()、()為強免疫熒光組。兩組患者性別、年齡及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.3 C3免疫熒光強度與實驗室檢查及臨床疾病活動度 將C3免疫熒光強弱與患者同期實驗室檢查及疾病活動度做統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，強免疫熒光組血清學(xué)C3、C4更低，抗dsDNA抗體滴度更高，SLEDAI積分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 不同C3免疫熒光強度患者一般資料比較

弱免疫熒光組(n=13)強免疫熒光組(n=36)χ2/tP 女性[n(%)]11(84.7)32(88.9)0.1620.650年齡/歲34±1033±90.6320.531病程/年6.2±4.16.8±4.80.4460.658

表2 不同C3免疫熒光強度患者實驗室檢查及SLEDAI

弱免疫熒光組(n=13)強免疫熒光組(n=36) tP IgG/(g/L)9.6±3.510.2±4.80.3950.695C3/(g/ L)1.06±0.360.68±0.303.6960.001C4/(g/ L)0.21±0.120.12±0.102.4550.018抗dsDNA抗體21.8±31.8 66.5±68.33.0270.003Scr/(umol/ L)93.45±72.16106.70±110.430.4230.674Cys-c/(mg/ L)1.74±1.192.19±1.660.8880.37924 hUPr/g1.44±0.802.58±2.081.9060.063SLEDAI8.1±3.911.6±4.02.7650.008

2.4 C3免疫熒光強度在不同病理類型LN患者的分布情況 不同病理分型C3免疫熒光強弱的患者分布見表3。由于本研究樣本量較少，分組后各組間樣本量更少，故將Ⅲ型和Ⅲ+Ⅴ型組合并，Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型組合并，比較兩合并組間C3免疫熒光強度有無差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩合并組免疫熒光強弱差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.559，P=0.018，見表4)。

表3 C3免疫熒光沉積強度與病理分型

組別病理分型Ⅱ型Ⅲ型Ⅲ+Ⅴ型Ⅳ型Ⅳ+Ⅴ型Ⅴ型Ⅵ型合計弱免疫熒光組163200113強免疫熒光組0761454036合計11391654149

表4 C3免疫熒光沉積強度與病理分型

病理分型弱免疫熒光組強免疫熒光組合計χ2PⅢ型和Ⅲ+Ⅴ型91322Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型21921合計1132435.5590.018

2.4 C3免疫熒光強度與腎臟病理活動性及慢性程度分析 強免疫熒光組和弱免疫熒光組腎臟病理AI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002，見表5)；兩組患者腎臟病理CI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 C3免疫熒光強度與腎臟病理AI和CI

腎病理活動指數(shù)弱免疫熒光組強免疫熒光組tP AI4.09±1.766.58±2.203.3780.002CI4.00±1.552.87±1.961.7230.093

3 討論

狼瘡腎炎是SLE患者死亡的主要原因之一，長時間LN治療不達標或者多次復(fù)發(fā)，每次活動或復(fù)發(fā)都導(dǎo)致累積的腎單位和腎臟貯備功能的丟失，病情持續(xù)進展。但LN的免疫發(fā)病機制十分復(fù)雜，公認的發(fā)病機制有：①體內(nèi)產(chǎn)生的抗dsDNA抗體和循環(huán)中的dsDNA結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物(immune complex,IC)，沉淀于腎小球系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下及基底膜。②dsDNA預(yù)先集合于腎小球基底膜上，與循環(huán)中抗dsDNA抗體結(jié)合形成原位IC。無論是循環(huán)IC還是原位IC，均是補體經(jīng)典途徑的最佳激活劑，最終形成攻膜復(fù)合體，造成細胞膜溶解，引起腎組織損傷、炎癥。大家熟知補體經(jīng)典途徑的激活參與了LN的發(fā)病機制，但近來北京大學(xué)第一醫(yī)院趙明輝團隊研究發(fā)現(xiàn)[6]，補體旁路途徑在LN的發(fā)病中可能亦發(fā)揮了重要的作用，Bb因子可能作為評估狼瘡腎炎疾病活動性和療效的一個潛在的分子標記。同時趙明輝團隊還發(fā)現(xiàn)[7]有部分LN是寡免疫復(fù)合物的，臨床并不少見，而且這類LN更易出現(xiàn)嚴重的腎損害，ANCA相關(guān)性血管炎和補體旁路途徑的激活可能參與了寡免疫復(fù)合物L(fēng)N的發(fā)病。種種研究均表明LN的發(fā)病復(fù)雜，涉及多個環(huán)節(jié)多種途徑，尤其是多種補體途徑的激活，導(dǎo)致腎組織炎癥的出現(xiàn)和損傷。

LN臨床常見，如不及時干預(yù)、規(guī)范治療，患者多于8～10年后進展為終末期腎病，故尋找更多的血清及組織學(xué)分子標記對于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療至關(guān)重要。本研究旨在通過回顧我科過去7年間完整的49例腎活檢病理資料分析發(fā)現(xiàn)，本組病理分型以單純Ⅲ型和Ⅳ型為主，占60%，所有患者行病理直接免疫熒光檢查，根據(jù)C3免疫熒光強度分為兩組，強免疫熒光組血清學(xué)C3、C4更低，抗dsDNA抗體滴度更高， SLEDAI積分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。強免疫熒光組腎臟病理活動指數(shù)(AI)高于弱免疫熒光組，說明腎組織C3熒光沉積強度可能作為判斷全身炎癥活動或腎臟嚴重程度的參考指標。本研究與2012年厲春萍[8]總結(jié)41例LN腎組織免疫物質(zhì)沉積與臨床關(guān)系探討結(jié)論一致。

同時本研究中13例Ⅲ型LN中7例表現(xiàn)為強免疫熒光。16例Ⅳ型LN中14例表現(xiàn)為強免疫熒光?；旌闲?Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型)共計14例，11例強免疫熒光。4例Ⅴ型LN均表現(xiàn)為強免疫熒光。兩合并組(Ⅲ型和Ⅲ+Ⅴ型，Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型)免疫熒光強弱差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN和Ⅲ型、Ⅲ+Ⅴ型相比可能腎組織補體激活越顯著、炎癥越明顯,腎組織損害越嚴重，臨床應(yīng)引起足夠重視，積極治療。由于本研究樣本量少，有待擴大樣本進一步明確研究。研究表明補體C3在腎小球、腎小管及血管壁表達強度可作為評估腎臟病理損傷嚴重性的參考，與腎功能惡化的進程密切相關(guān)[9]。近年來國外報道針對補體異常激活的生物制劑應(yīng)運而生，比如C5單抗——依庫珠單抗(eculizumab)，抑制炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復(fù)合物的形成，阻止炎癥和腎組織損傷。有報道可用于治療LN合并血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)。本研究推斷腎組織C3熒光沉積強度可能作為預(yù)測LN病情活動及嚴重程度的參考指標，從而幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)治療。猜測C3熒光沉積強度是否可能作為LN患者將來是否選擇C5單抗治療的預(yù)測指標，從而為更多難治LN患者造福。