噻托溴胺聯(lián)合肺康復(fù)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效觀察

金正瑞，韓軍俠，李金龍，周 燕，賈 麗，張興文

(濉溪縣醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,安徽 濉溪 235100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)致死率高居疾病死亡原因的第4位，患者可表現(xiàn)為肺功能進(jìn)行性降低、體質(zhì)量減輕及全身性炎癥等，穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)為緩解癥狀、降低急性加重次數(shù)、預(yù)防治療并發(fā)癥、改善全身癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展改善活動(dòng)耐受性，提升患者生存質(zhì)量[1-2]。COPD的治療主要采取抗膽堿藥物及β2受體激動(dòng)劑等藥物治療，異丙托溴銨因持續(xù)時(shí)間僅4～6 h而導(dǎo)致至少每6 h需使用1次，操作不便。噻托溴胺為新型選擇性抗膽堿類藥物，具有持續(xù)時(shí)間長、操作簡便等優(yōu)勢(shì)，且可減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、改善身心狀態(tài)等[3-4]。本研究旨在探討噻托溴胺聯(lián)合肺康復(fù)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年6月～2014年10月收治的72例急性加重期COPD患者經(jīng)過治療達(dá)到穩(wěn)定期出院患者納入本研究，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，且<80歲,均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：急性加重期COPD、支氣管哮喘、肺癌及合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者；合并精神類疾病難以配合治療、妊娠及哺乳期患者均除外。72例患者按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，每組36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別(男/女)年齡/歲病程/年合并疾病高血壓糖尿病高血脂觀察組3621/15 62.5±9.87.3±2.1181713對(duì)照組3623/13 64.1±8.67.9±2.4171515t/χ20.234 0.7361.1290.0560.2250.233P0.629 0.2320.1310.8140.6350.629

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予家庭氧療、戒煙、預(yù)防感染、排痰等方法，連續(xù)治療12個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴胺及肺康復(fù)治療，噻托溴胺吸入18 μg/吸，1吸/日(正大天晴藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字20060454)；肺康復(fù)治療：①腹式呼吸、縮唇呼吸指導(dǎo)，囑患者取舒適體位，并保持肌肉放松，一手置于胸部，一手放于腹部，吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)?？s唇呼吸：患者取坐位，用鼻子吸氣后，準(zhǔn)備呼氣時(shí)，嘴唇縮成吹口哨狀使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時(shí)間要長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2。10～20 分鐘/次，每天3～4次。②有氧運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者自身情況及肺功能選擇散步、打太極、爬樓梯、騎自行車、游泳等，還有局部的上肢、下肢運(yùn)動(dòng)等，30 分鐘/次，4～5次/周。兩組均隨訪24個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后下述指標(biāo)：改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(mMRC)評(píng)分，根據(jù)患者呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)為0～4分，其中僅劇烈活動(dòng)時(shí)感呼吸困難評(píng)為0分，輕微活動(dòng)如穿衣服等可引起嚴(yán)重呼吸困難評(píng)為4分[6]；慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問卷(CAT)評(píng)分，患者對(duì)癥狀、活動(dòng)能力、睡眠等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度對(duì)每個(gè)項(xiàng)目作出評(píng)分0～5分，將總分相加，滿分40分，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越重[7]；6分鐘步行距離；④肺功能改善情況，使用日本捷斯特肺功能儀測(cè)定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占有力肺活量比值(FEV1/FVC)；⑤隨訪期間再住院率。

1.3 療效評(píng)定 療效評(píng)估分為顯效、有效及無效，其中顯效：患者治療后咳嗽、哮鳴音等臨床癥狀完全消失，且24個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，肺功能改善明顯，6分鐘步行距離明顯增加，患者活動(dòng)正常未受影響；有效：患者臨床癥狀基本消失，24個(gè)月內(nèi)偶有復(fù)發(fā)，肺功能略有改善，6分鐘步行距離有所增加；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，治療前觀察組mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分均降低，表明COPD患者呼吸困難程度減輕，臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)(P<0.05)。見表2。觀察組6分鐘步行距離增加，再住院次數(shù)減少(P均<0.05)。見表3。治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC比值均升高，肺功能改善更為顯著(P均<0.05)。見表4。兩組療效比較，觀察組總有效率更高(P<0.05)。見表5。

表2 兩組治療前后mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分比較

組別nmMRC評(píng)分CAT評(píng)分治療前治療后 d±sd治療前治療后 d±sd觀察組362.6±0.30.9±0.31.7±0.1?19.5±3.211.4±2.98.1±0.4?對(duì)照組362.7±0.51.5±0.41.2±0.1?20.4±3.515.3±2.85.1±0.7?t21.213 22.326P0.0000.000

*表示配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05。

3 討論

COPD為持續(xù)呼吸道癥狀的慢性肺部炎癥，具有氣流受限且呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展特征，反復(fù)急性加重和活動(dòng)耐力的下降，已成為重要公共衛(wèi)生問題之一[9]。目前，臨床應(yīng)用于COPD嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)主要有mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分、6分鐘步行距離及肺功能檢查等，均對(duì)COPD患者病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)等評(píng)估具有臨床價(jià)值。

表3 兩組6分鐘步行距離及再住院次數(shù)比較

組別n6分鐘步行距離/m再住院次數(shù)/次觀察組36245.9±32.60.8±0.4對(duì)照組36210.4±28.91.6±0.5t4.8897.496P0.0000.000

表4 兩組治療前后肺功能情況比較

組別nFEV1/L(FEV1/FVC)/%治療前治療后 d±sd治療前治療后 d±sd觀察組361.3±0.21.6±0.20.3±0.1?42.1±2.854.6±3.112.5±0.3?對(duì)照組361.2±0.31.3±0.30.1±0.1?42.9±2.447.8±3.24.9±0.8?t8.48553.371P0.0000.000

*表示配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05。

表5 兩組療效比較[n(%)]

組別n顯效有效無效總有效觀察組361119630(83.3)對(duì)照組367131620(55.6)χ26.645P0.011

噻托溴胺是第二代抗膽堿藥物，與M1、M3受體解離速度極慢，故藥理作用持續(xù)時(shí)間長于臨床常用代表藥物異丙托溴銨，每天1次即可取得較佳療效，操作簡便，患者治療依從性高。研究證實(shí)，M3受體主要存在于氣道平滑肌、氣道黏膜下腺體等，該受體激動(dòng)時(shí)可使平滑肌收縮、氣道管徑縮小及促進(jìn)黏液分泌，而噻托溴胺為抗膽堿藥物，其阻斷M3膽堿受體后可引起抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化而發(fā)揮松弛氣道平滑肌及降低黏液分泌，起著平喘作用[10]。此外，有數(shù)據(jù)表明，噻托溴銨吸入后30 min起效、3 h達(dá)到高峰、作用持續(xù)大于24 h，平均半衰期為6 d，且可維持氣道通暢24 h，并可減少肺過度通氣，而74%藥物以原型經(jīng)尿液排出，長期用藥不產(chǎn)生藥物蓄積，用藥有效、安全[11-12]。對(duì)穩(wěn)定期COPD患者除采取藥物治療外，肺康復(fù)也是提高患者生活能力的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺康復(fù)治療可針對(duì)性地通過呼吸鍛煉、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多種方式提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，可有效改善COPD患者生活能力[13-14]。本研究結(jié)果表明，觀察組采取噻托溴胺聯(lián)合肺康復(fù)治療后，療效更優(yōu)，且mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分更低，6分鐘步行距離增加，再住院次數(shù)降低，肺功能改善明顯，與前述較為一致。但值得說明的是，肺康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度過大，訓(xùn)練效果并未能隨之升高，故日常肺康復(fù)鍛煉需注意強(qiáng)度，且應(yīng)注意安全。

綜上所述：噻托溴胺聯(lián)合肺康復(fù)治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病可有效改善臨床癥狀，減輕呼吸困難程度，并可降低再住院次數(shù)，同時(shí)具有可操作性、實(shí)用性，適合醫(yī)院、社區(qū)、家庭內(nèi)廣泛開展，具有重要的臨床價(jià)值。