不同途徑新輔助化療治療年輕宮頸癌的療效比較

楊學(xué)剛， 周 石， 李政文， 吳 戈， 李 威， 文華長， 吳 輝， 許國輝

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯上升趨勢［1-2］。年輕宮頸癌患者對保留卵巢功能以及對性生活的要求較高，根治性手術(shù)常成為首選治療方法。新輔助化療在宮頸癌上也得到廣泛應(yīng)用。子宮動脈灌注化療和靜脈化療這2種宮頸癌新輔助化療方式均取得了不錯的療效［3］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2000—2010年本院收治的120例年輕宮頸癌患者（年齡≤35歲）的臨床資料。術(shù)前采用子宮動脈灌注化療栓塞聯(lián)合手術(shù)63例（A組），采用靜脈化療聯(lián)合手術(shù)57例（B組）。所有病例均經(jīng)病理確診、首次治療、不伴其他惡性腫瘤病史；治療前均接受實驗室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、CEA）、婦科、X線胸片、腹部超聲和盆腔MRI檢查。A組中位年齡 30（20～35）歲，B 組中位年齡 31（21～35）歲；兩組患者一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療 所有患者卡氏（KPS）評分均≥80分，無介入手術(shù)及化療禁忌證，患者及家屬對治療方法知情并簽署同意書。A組采用子宮動脈灌注化療栓塞［4］：經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注卡鉑（50 mg/m2）和吉西他濱（1 000 mg/m2），灌注完后用明膠海綿顆粒（粒徑700～1 000μm）栓塞雙側(cè)子宮動脈，直至末梢不顯影。間隔3周治療1次，共1～2次。B組采用靜脈化療，化療方案同A組，每個療程2 d，間隔7～10 d，共 1～2 個療程。

1.2.2 手術(shù)治療 每次新輔助化療前均行盆腔增強(qiáng)MRI及婦科檢查，綜合評估有手術(shù)機(jī)會者，立即接受廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及主動脈旁淋巴結(jié)取樣；對于新輔助化療后療效評估為穩(wěn)定，但患者積極要求手術(shù)者，亦采用手術(shù)治療。

1.2.3 療效評價 采用實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR），指腫瘤完全消失；部分緩解（PR），指腫瘤最大徑之和縮小≥30%以上，并至少維持4周；穩(wěn)定（SD），指腫瘤最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD；進(jìn)展（PD），指腫瘤最大徑增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶，但原病灶分裂不計在內(nèi)。CR和PR為有效，SD和PD為無效。術(shù)后病理反應(yīng)判定根據(jù)惡性腫瘤放（化）療后的形態(tài)學(xué)變化標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，指腫瘤細(xì)胞不同程度退行性變；Ⅱ度，指腫瘤細(xì)胞大部分消失；Ⅲ度，指腫瘤細(xì)胞完全消失，原腫瘤部位纖維組織增生。

1.2.4 輔助治療 術(shù)后全盆腔外照射組織量為46～50 Gy，腔內(nèi)治療陰道黏膜下0.5 cm處組織量為10 Gy。

1.2.5 不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn) 化療不良反應(yīng)評價參照WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性不良反應(yīng)分度評價標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度5個級別。

1.2.6 隨訪 所有患者從確診時開始隨訪。累計生存定義為從確診時間至末次隨訪或死亡時間。無瘤生存時間定義為從手術(shù)時間至復(fù)發(fā)或末次隨訪時間。每3個月隨訪1次，隨訪至患者死亡或者失去聯(lián)系，隨訪截止2013年12月30日。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲、陰道殘端細(xì)胞學(xué)涂片及X線胸片檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；累計生存分析采用Kaplan-Meier法；生存率比較采用log-rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影表現(xiàn)

宮頸癌主要供血動脈－雙側(cè)子宮動脈主干有不同程度的增粗、迂曲，腫瘤血供豐富，腫瘤明顯染色。

2.2 近期療效

A組化療前后的宮頸腫瘤最大徑 （5.5±0.8）cm和（3.1±0.7）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.5，P＜0.05）（圖 1）；B 組為（5.4±0.9）cm 和（3.5±0.8）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.9，P>0.05）；A組的近期療效優(yōu)于B 組（t=3.1，P＜0.05）。 A 組有效率 90.5%（57/63），B組有效率 71.9%（38/57），2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.5，P＜0.05），見表 2。

①②子宮動脈灌注化療栓塞治療前，子宮頸腫瘤巨大腫塊，不均勻強(qiáng)化，子宮頸僵硬；③④治療后，腫瘤明顯縮小，子宮頸柔軟塌陷圖1 經(jīng)子宮動脈化療栓塞前后圖像

表2 兩組患者近期療效比較

A組60例獲得了手術(shù)機(jī)會，切除率95.2%（60/63），其中鱗癌手術(shù)切除率 98.2%（54/55），非鱗癌手術(shù)切除率6/8，3例接受3次介入治療后，腫瘤體積縮小，但與周圍臟器分界不清，手術(shù)切除困難，家屬及患者要求放棄手術(shù)，改為同步放化療。B組48例獲得了手術(shù)機(jī)會，切除率84.2%（48/57），其中鱗癌手術(shù)切除率89.6%（43/48），非鱗癌手術(shù)切除率5/9；9例化療3個療程后，綜合評估無法手術(shù)切除，改為同步放化療。 A 組術(shù)中出血量（443±263）ml，手術(shù)時間為（3.8±1.0）h；B 組術(shù)中出血量為（695±312）ml，手術(shù)時間為 （4.3±1.1）h；A組術(shù)中出血量少于B組（t=4.802，P＜0.05）； 但手術(shù)時間無差異 （t=2.7，P>0.05）。

術(shù)后病理結(jié)果：術(shù)后病理切片中可見腫瘤細(xì)胞大量壞死及淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤（圖2）。A組陰道殘端無殘留，9.5%（6/63）達(dá)到病理完全緩解；B組3例手術(shù)切緣陽性，5.3%（3/57）達(dá)到病理完全緩解；兩組術(shù)后病理結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.3，P＜0.05），見表3。

①腫瘤細(xì)胞成團(tuán)狀紊亂，明顯異型性腫瘤細(xì)胞；②子宮動脈灌注化療栓塞治療后術(shù)后切片示腫瘤組織片狀壞死和淋巴細(xì)胞浸潤圖2 腫瘤栓塞前后病理所見

表3 兩組患者術(shù)后病理比較 例

2.3 累計生存率的比較

A組5年無進(jìn)展生存率（PFS）、累計生存率（OS）分別為73.0%、77.8%；B組分別為54.4%、63.2%。見表4。

2.4 不良反應(yīng)

A、B兩組主要不良反應(yīng)是骨髓抑制和消化道不良反應(yīng)（見表5）及不同程度的脫發(fā)；此外，導(dǎo)致肝功能異常者A組3例，B組2例；B組2例全身肌肉酸痛和關(guān)節(jié)疼痛，對癥治療后癥狀緩解。A組13例子宮動脈灌注化療栓塞后出現(xiàn)低熱，5例下腹部疼痛和（或）墜脹感，6例穿刺點部位出現(xiàn)小片瘀斑，但無大面積的滲血或血腫，無下肢靜脈血栓形成。

表4 120例年輕宮頸癌患者預(yù)后影響因素的單因素分析

3 討論

同步放化療仍然是中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，新輔助化療聯(lián)合外科手術(shù)在近20年也逐漸成為局部晚期宮頸癌的治療方式之一，且5年總生存率達(dá)到 45%～83%［4］。

放療也會損傷正常組織，尤其是年輕患者的卵巢，造成其分泌功能受損，更年期提前，性生活質(zhì)量下降。年輕宮頸非鱗癌的病理類型明顯多于老年宮頸癌［5］。非鱗癌對放療的敏感性差，需爭取手術(shù)治療。局部晚期宮頸癌通過術(shù)前輔助化療降期而獲得手術(shù)切除機(jī)會。子宮頸癌供血動脈主要是髂內(nèi)動脈的前干分支子宮動脈，這給動脈灌注化療栓塞提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)［6］。

表5 兩組患者骨髓抑制及消化道不良反應(yīng)比較

本研究A組子宮動脈灌注化療栓塞前后腫瘤縮小明顯，最大徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而B組靜脈化療后子宮頸腫瘤有縮小，但變化不明顯（P>0.05）。兩種不同化療途徑獲得近期療效差異明顯（P＜0.05）。栓塞子宮動脈減少腫瘤的血供，造成瘤體缺血壞死，有利于減輕瘤體與周圍組織的粘連，手術(shù)界面易于剝離，減少術(shù)中出血量［7］。本研究中A組術(shù)中出血量（443±263）ml較B 組（695±312）ml少（P＜0.05）。本研究中A組有效率90.5%，稍低于文獻(xiàn)，但優(yōu)于B組的 71.9%（P＜0.05）；完全緩解率26.9%（17/63）高于 B 組的 19.3%（11/57），稍低于上述文獻(xiàn)報道的31.8%［8］，這可能與化療方案不同相關(guān)；B組完全緩解率19.3%（11/57）與文獻(xiàn)報道的20%相近［3］。A組手術(shù)切除率 95.2%高于 B組的84.2%；A組術(shù)后病理緩解率為9.5%稍低于文獻(xiàn)報道，但高于B組的5.3%。本組結(jié)果與姬紅等［9］報道的相近，A組完全緩解率28.6%，緩解率85.7%，較B組完全緩解率18.7%，緩解率49.8%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

120例年輕宮頸癌單因素分析結(jié)果表明臨床分期、組織學(xué)分級、腫瘤直徑均與5年總生存率有關(guān)（P＜0.05）；不同化療途徑對年輕宮頸癌的5年總生存率無明顯影響（P>0.05），但兩組患者的無病生存率存在明顯的差異（P＜0.05）。這主要是術(shù)前子宮動脈灌注化療栓塞能使腫瘤組織分化降級，同時殺滅腫瘤周圍的微小轉(zhuǎn)移灶和亞臨床灶，減少了術(shù)后的危險因素，減少了復(fù)發(fā)者，提高了無進(jìn)展生存率，同時也改善了生活質(zhì)量。

綜上所述，子宮動脈灌注化療栓塞較靜脈化療具有更好的降期效果，能提高手術(shù)切除率，可改善年輕宮頸癌PFS，但長期生存率改善不明顯（P＜0.05）。本研究是回顧性分析，病例數(shù)有限，關(guān)于如何提高年輕宮頸癌患者的長期生存率，還需進(jìn)一步的多中心前瞻性研究。

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