我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其發(fā)展策略

龔路

濱?？h醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 江蘇鹽城 224500

1 我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)形式

（1）新農(nóng)合大病醫(yī)療保障其要求不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財(cái)政等機(jī)構(gòu)，在積極落實(shí)新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費(fèi)、提升報(bào)銷水平等途徑，來輔助參合個(gè)體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機(jī)制。（2）城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)配合新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基金向商業(yè)保險(xiǎn)部門購(gòu)置大病保險(xiǎn)服務(wù)，一旦說參保的城鎮(zhèn)職工、居民等出現(xiàn)大額支付醫(yī)療費(fèi)用的狀況，便針對(duì)他們提供一定數(shù)量的醫(yī)保補(bǔ)償，使得一些需要患者方承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用就此得以保障。（3）商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所謂商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，即刨除基礎(chǔ)性醫(yī)療保險(xiǎn)之后，借助所在單位與憑借個(gè)人意愿參與的一類保險(xiǎn)模式。其要求基于個(gè)體患病的風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行保費(fèi)繳納，一旦說參保人員突發(fā)大病之后，就能夠透過保險(xiǎn)公司獲得特定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。而在此期間，為了穩(wěn)固部分行業(yè)職工既有的醫(yī)療消費(fèi)水準(zhǔn)，亦有必要考慮在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上創(chuàng)建企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這樣一來，超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，就能夠利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑加以及時(shí)性補(bǔ)充[1]。

2 大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性

針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn)：一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對(duì)某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。對(duì)城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式，如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn)；也可以是營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場(chǎng)機(jī)制，通過需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸[2]。

在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對(duì)象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來自國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分[3]。

3 我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的建議

人們?cè)谥卮蠹膊∶媲暗钟芰ν怯邢薜模蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)則可以提供一定的資金支持，減輕患者和患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于實(shí)施的時(shí)間并不長(zhǎng)，在保障的范圍、經(jīng)辦管理等方面也還不健全，雖然目前可以達(dá)到一定的效果，但是還不能完全解決人們?cè)谟龅街卮蠹膊∏闆r下的突出問題，因此本文對(duì)我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展有以下建議。

3.1 完善大病保險(xiǎn)的政策環(huán)境

由于我國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)施時(shí)間以及發(fā)展時(shí)間還不長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)的政策環(huán)境相對(duì)來說也并不完善。此外，在我國(guó)人們的保險(xiǎn)意識(shí)還并不強(qiáng)烈，保險(xiǎn)發(fā)展的環(huán)境還沒有全部打開。因此，為完善我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境，首先可以加大信息公開的力度，消除相關(guān)的政策門檻，除了政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)外，其他類型的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司能夠有一個(gè)良好的競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展環(huán)境。其次，要對(duì)大病保險(xiǎn)制度中的內(nèi)容、細(xì)節(jié)等方面加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(公司)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主體的行為，提高保障服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.2 提高大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)能力

在大病保險(xiǎn)制度中，三種主要形式提供的保障內(nèi)容以及服務(wù)內(nèi)容有不同之處，各有特點(diǎn)和缺陷，為達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的目的，則需要加強(qiáng)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)人員的業(yè)務(wù)專業(yè)能力。針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容，制定出合理的數(shù)額方案，提供安全、高效的理賠服務(wù)。就政府的基本大病醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，專業(yè)服務(wù)能力則主要體現(xiàn)在提高理賠的速度，節(jié)省時(shí)間，提高效率。與此同時(shí)，還可以不斷擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的服務(wù)和保障范圍[4]。

4 結(jié)語

綜上所述，關(guān)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制的屬性特征、業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式，以及日后的發(fā)展策略等內(nèi)容，著實(shí)繁瑣，希望日后相關(guān)工作人員能夠在積極借鑒筆者意見的同時(shí)，結(jié)合最新實(shí)踐成果予以有機(jī)補(bǔ)充完善。長(zhǎng)此以往，令我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率和質(zhì)量變得愈來愈理想，順勢(shì)提升我國(guó)在國(guó)際舞臺(tái)中的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。