注射用替考拉寧致嚴重不良反應對策及臨床合理用藥分析

王 斌

（昌圖縣中心醫(yī)院病房藥局二部，遼寧 鐵嶺 112599）

替考拉寧是糖肽類抗生素，能夠對細菌肽聚糖合成過程產生干擾，并對細菌細胞壁的合成產生抑制，從而達到抗感染、抗感染的效果[1]。臨床常將其應用于對頭孢菌素耐藥或青霉素耐藥的革蘭陽性菌所致下呼吸道感染、敗血癥、骨髓炎、心內膜炎、皮膚軟組織感染的患者[2]。為了提升臨床用藥安全性，本研究采用回顧性分析方式，對近年來醫(yī)院內注射替考拉寧致不良反應的病例展開分析，針對不良反應類型及當時臨床處置方法、不良反應發(fā)生時間以及感染類型展開統(tǒng)計，總結出現不良反應后的臨床處理對策，并為臨床合理用藥提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2018年12月在昌圖縣中心醫(yī)院注射替考拉寧后發(fā)生不良反應的50例患者的臨床資料。50例患者中男性23例，女性27例；年齡24～67歲，平均年齡（46.27±5.33）歲。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①臨床資料完整；②連續(xù)注射替考拉寧3 d以上；③臨床用藥期間有腎功能水平監(jiān)測史。排除標準：①在應用替考拉寧治療期間還存在其他可能導致不良反應的藥物；②因自身疾病所致藥物抵抗反應。

1.3 方法 統(tǒng)計50例研究對象的不良反應發(fā)生類型以及對應的臨床處理方法，根據不良反應較常見的發(fā)生時間以及感染類型，針對注射用替考拉寧臨床用藥合理性提出建議。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計50例出現不良反應患者的不適感類型，根據處方表明臨床處置方法；根據病案記錄統(tǒng)計患者在注射替考拉寧后與出現不良反應之間的時間間隔；統(tǒng)計患者應用替考拉寧的原因，即患者感染類型。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。不良反應類型、發(fā)生時間分布、感染致用藥類型等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不良反應類型及處置方法 50例不良反應病例中有少數患者存在2項及以上不良反應類型，其中過敏反應是最常見的不良反應類型，停用藥物是最普遍的處置方法。見表1。

表1 50例不良反應病例不良反應類型及處置方法

2.2 不良反應發(fā)生時間分布情況 50例患者在注射替考拉寧后出現不良反應的間隔時間，顯示在30 min內及1～5 d內的占比顯著高于其他時間段（P＜0.05）。見表2。

表2 50例不良反應病例不良反應發(fā)生時間分布情況

2.3 用藥原因分析 50例不良反應病例應用替考拉寧治療的原因主要為感染，其中最常見的為肺部感染，占比70%。見表3。

表3 50例不良反應病例用藥原因分析

3 討 論

替考拉寧的臨床抗菌作用較強，應用頻率相對較高且耐受性強，但在臨床應用過程中仍存在不良反應，影響了臨床用藥的安全性[3]。該藥物與萬古霉素相似，但毒性相對更低，半衰期長，細胞滲透率高。注射用替考拉寧導致的不良反應類型中過敏反應最為常見，其次依次為藥物熱、泌尿系統(tǒng)反應、皮膚及附件受損、過敏性休克等。由于替考拉寧在臨床應用過程中患者發(fā)生不良反應并非單一性，少數患者存在2項甚至3項不良反應，因此更強調對不良反應的嚴密觀察[4]。在臨床表現方面，過敏反應多為全身性反應，患者易出現過敏癥狀；藥物熱臨床表現為身體發(fā)熱、畏寒；泌尿系統(tǒng)反應表現為血尿、急性腎損傷；皮膚及附件受損臨床表現為全身性皮疹，嚴重時出現紅人綜合征；過敏性休克表現為意識模糊、呼吸急促；血液系統(tǒng)反應表現為嗜酸性粒細胞升高、血小板減少；神經系統(tǒng)反應表現為易激惹、瞻望；變態(tài)反應表現為體溫處于正常狀態(tài)，但仍發(fā)生寒顫、呼吸急促等癥狀。在臨床處置方面，多以停藥為主，若患者存在發(fā)熱需采用物理方式降溫，若無法有效控制再加以臨床干預，對于過敏、休克等臨床表現則需采取對癥支持治療[5]。在不良反應發(fā)生時間方面，在注射后30 min內以及注射后1～5 d內的發(fā)生率相對較高，在此時間段需加強不良反應的預防性觀察。相關研究結果顯示，多數注射用藥物在發(fā)生不良反應時處于輸入過程中，即在輸注期間患者出現身體發(fā)熱現象。部分患者的不良反應屬于個體化反應，如精神類癥狀。對于遲發(fā)性過敏反應，在用藥前必須強調過敏史的詢問。以遲發(fā)性紅人綜合征為例，該不良反應在用藥后數日才出現，可能與患者體內細菌感染情況有關。前期內源性組胺被細菌感染消耗，在注射替考拉寧時不存在組胺釋放，隨著細菌的死亡以及感染的逐漸被控制，細胞內組胺逐漸恢復，在應用替考拉寧后組胺再次大量釋放而出現紅人綜合征。

注射用替考拉寧造成的不良反應可分為普通不良反應以及嚴重不良反應兩種。在臨床處理方面，普通不良反應多通過停藥便可得到控制，如當患者出現藥物熱或皮疹現象時，停藥后皮膚瘙癢感以及融合成片的皮疹會逐漸消退，肌內注射或口服抗過敏藥物后將明顯緩解，在物理降溫下患者體溫在短時間內便可恢復正常[6]。但對于嚴重不良反應，則應在停藥的同時給予臨床干預，盡快糾正身體異常狀況。當患者出現血尿時，可能伴有四肢無力、身體虛弱、頭暈、出冷汗、面色蒼白等癥狀，一些由于慢性粒細胞白血病實施異基因造血干細胞移植術治療的患者在反復高熱下應用替考拉寧實時抗生素治療后易發(fā)生血尿等不良反應，若立即予以對癥治療，其尿液顏色將逐漸轉清。替考拉寧經腎小球過濾，在患者出現過敏性休克后，可能由于低血壓導致腎血流量減少而造成腎臟急性受損，腎小管濃縮狀態(tài)下尿結晶引發(fā)閉塞。紅人綜合征的典型癥狀為皮疹、瘙癢以及軀體紅斑，部分患者存在血管性水腫或低血壓癥狀，嚴重者伴有呼吸困難、胸痛等不適感。該不良反應的出現與組織胺的升高與釋放有關，在靜脈輸注期間藥物發(fā)生非免疫反應，這與藥品純度無較大關系。該癥狀通常出現在輸液開始的4～10 min內，停藥后將逐漸緩解。臨床發(fā)現紅人綜合征存在遲發(fā)性反應，目前其遲發(fā)機制尚未無定論，但考慮與患者體內存在具有釋放膚聚糖功能的細菌有關。在注射替考拉寧期間，若發(fā)現患者出現紅人綜合征的不良反應必須立即停藥，并給與補液、皮質激素、抗組胺藥物等支持治療，若需再次注射替考拉寧則需嚴格控制輸注速度。對于注射替考拉寧致腎損傷患者，通?；颊叱鋈肓坎黄胶鈺r腎功能下降，需停藥后給予糾正電解質、利尿、擴冠狀動脈等治療，否則易導致患者死亡[7]。尤其對于老年患者而言，在基礎疾病的影響下藥物清除能力往往不足，若在肌酐升高狀態(tài)下，替考拉寧用藥劑量未加以調整，則會出現體內藥物蓄積，將直接對腎小管上皮細胞造成損傷，導致患者急性腎小管壞死。因此，若患者腎功能不全或年齡較高，需根據腎功能對給藥時間間隔及劑量加以調整，密切觀察病情，避免藥物蓄積，并加強腎功能監(jiān)測。若患者發(fā)生血液系統(tǒng)嚴重不良反應，多為替考拉寧引起的血小板減少，又被稱為免疫性血小板減少癥。在注射藥物后，患者體內產生藥物依賴性抗血小板抗體，對血小板加以破壞。因此，在用藥過程中，需對血常規(guī)予以監(jiān)測，一旦發(fā)現血小板計數下滑必須立即停藥。若患者血小板計數在30×109/L以內或已經存在嚴重出血傾向，需考慮應用糖皮質激素治療，并為患者靜脈輸注血小板。

臨床合理應用替考拉寧必須強調適應證的嚴格掌握，并實施病原學檢查。替考拉寧對棒狀桿菌腸球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、科氏葡萄球菌等革蘭陽性球菌具有高度的敏感性，在感染的臨床治療中用藥頻率并不低。在用藥前，必須嚴格掌握適應證，目前常用于考慮耐甲氧西林革蘭陽性球菌感染相關病癥，如皮膚軟組織感染、骨關節(jié)感染、膿毒血癥、腹腔感染、感染性心內膜炎、導管相關血流感染、泌尿系感染、呼吸道感染等。在病原學檢查中，需注意結合痰涂片檢查，若檢查結果的特異性不強，需明確相應病原菌，延緩耐藥菌的產生，并強化院內感染控制。在給藥方面上，需強調負荷劑量的調節(jié)。目前，臨床將替考拉寧谷濃度在10 mg/L以上作為多數嚴重感染類型的適用原則，其血漿蛋白結合率可達到90%，在腎功能正常狀態(tài)下半衰期在70～100 h，因此必須強調及時調整負荷劑量，以達到有效的治療濃度，否則易誘發(fā)細菌耐藥。最后，應強調對不良反應的嚴密監(jiān)測，在聯(lián)合用藥方面需慎之又慎。替考拉寧屬于新型糖肽類抗生素，需考慮到老年患者腎功能不全，藥物的有效代謝能力。該藥物存在潛在腎毒性風險，應避免與磺胺類抗菌藥物以及存在腎毒性的氨基糖苷類藥物聯(lián)用。

總之，臨床應用注射用替考拉寧需強調不良反應的觀察以及及時處理。作為特殊級抗菌藥物，目前仍存在給藥方案不規(guī)范、病原學檢查未受重視、適應證未嚴格掌握等情況，臨床應用時需加強管理，有助于提升用藥安全性。