早期康復(fù)干預(yù)對缺氧缺血性腦損傷患兒智力發(fā)育水平及預(yù)后的影響

吳岸敏 李煒 吳柳芳 王麗珍

[摘要] 目的 探討早期康復(fù)干預(yù)對缺氧缺血性腦損傷（HIBD）患兒智力發(fā)育水平及預(yù)后的影響。 方法 選取2014年1月～2016年3月于我院就診的病情穩(wěn)定的HIBD患兒80例，采用拋硬幣法分為干預(yù)組和對照組各40例。對照組患兒給予常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患兒予以早期康復(fù)干預(yù)措施，兩組均干預(yù)24個月。于干預(yù)12、24個月后比較兩組患兒智能發(fā)育商評分變化，并比較神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)12、24個月后，干預(yù)組患兒精細運動、適應(yīng)、語言、社交和大運動等智能發(fā)育商各能區(qū)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)24個月后，干預(yù)組患兒在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P<0.05）。 結(jié)論 早期康復(fù)干預(yù)用于HIBD患兒的效果肯定，能顯著改善智力發(fā)育水平，并能減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，從而改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 缺氧缺血性腦損傷；兒童；早期康復(fù)干預(yù)；智力發(fā)育；預(yù)后

[中圖分類號] R742 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0085-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation intervention on the intelligence development level and prognosis in the children with hypoxic-ischemic brain damage （HIBD）. Methods A total of 80 children with stable HIBD who were admitted to our hospital from January 2014 to March 2016 were selected. The tossing coin method was used to divide the patients into the intervention group and the control group， with 40 cases in each group. Patients in the control group were given routine intervention measures. The intervention group was given early rehabilitation intervention measures. Both groups of children patients were given intervention for 24 months. The changes in the intelligence development quotient scores after 12 and 24 months of intervention in the two groups of children were evaluated， and the incidence rate of neurological sequelae was compared. Results After 12 and 24 months of intervention， the scores of each zone of intelligence development quotients in the intervention group were significantly higher than those in the control group， such as fine exercise， adaptation， language， social communication and gross motor. The differences were statistically significant（P<0.05）. After 24 months of intervention， the incidence rate of neurological sequelae in the intervention group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（χ2=4.11， P<0.05）. Conclusion Early rehabilitation intervention is effective in children patients with HIBD， which can significantly improve the level of intelligence development level and reduce or prevent the occurrence of neurological sequelae， thus improving the prognosis.

[Key words] Hypoxic-ischemic brain damage（HIBD）； Children； Early rehabilitation intervention； Intelligence development； Prognosis

缺氧缺血性腦損傷（hypoxic-ischemic brain damage，HIBD）是因圍生期多種窒息因素導(dǎo)致新生兒的腦細胞發(fā)生缺氧缺血引起的病理性腦損傷，可引起兒童死亡或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1，2]。兒童HIBD的發(fā)病機制至今尚未完全研究清楚，無特效的干預(yù)治療方法及手段[3，4]。最新研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)干預(yù)對兒童HIBD具有肯定的效應(yīng)，對患兒體格、智能及運動功能的發(fā)育及預(yù)后具有較好的改善作用[3，5]。本研究觀察了早期康復(fù)干預(yù)對HIBD患兒智力及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例HIBD患兒，均是2014年1月～2016年3月在我院兒科就診患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合制定缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均具有明確的圍產(chǎn)期缺氧病史，且病情較穩(wěn)定；（2）臨床表現(xiàn)較典型，病情為輕、中度，并通過CT或MRI等確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷及宮內(nèi)感染引起的腦損傷等；（2）患有先天性、代謝性或遺傳性疾病者。采用拋硬幣法分為兩組，兩組性別、年齡和病情程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組予常規(guī)干預(yù)措施，包括認知宣教、病情監(jiān)測和育兒指導(dǎo)等。干預(yù)組予早期康復(fù)干預(yù)措施，包括：（1）視覺訓(xùn)練：將彩色小球置于眼前約20 cm處并逐漸緩慢有規(guī)律移動，使患兒眼球隨之轉(zhuǎn)動，5 min/次，2次/d；（2）聽覺訓(xùn)練：播放節(jié)奏歡快、輕柔的兒歌進行訓(xùn)練，10 min/次，2次/d；（3）觸覺訓(xùn)練：患兒安靜時用雙手進行皮膚按摩，10 min/次，2次/d；（4）前庭訓(xùn)練：將患兒仰臥置于搖床上，按照順時針、前后和左右方向轉(zhuǎn)動，5 min/次，2次/d。兩組均干預(yù)24個月。于干預(yù)12、24個月后比較兩組患兒智能發(fā)育商評分變化，并比較神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 智能發(fā)育商的評估 采用格塞爾（Gesell）發(fā)育量表評定，內(nèi)容包括精細運動、適應(yīng)、語言、社交和大運動等五個能區(qū)，每個能區(qū)≥86分為正常；76～85分為可疑；≤75分為異常[7]。

1.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥[8] 包括腦癱、癲癇、共濟失調(diào)、智力低下等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)比較，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)12、24個月后智能發(fā)育商評分比較 干預(yù)12、24個月后，干預(yù)組患兒的精細運動、適應(yīng)、語言、社交和大運動等智能發(fā)育商各能區(qū)評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.2 兩組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥比較

干預(yù)24個月后，干預(yù)組患兒在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P<0.05）。見表4。

3 討論

HIBD是由于圍生期各種原因窒息缺氧引起的腦部神經(jīng)細胞能量代謝障礙導(dǎo)致的缺血-再灌注性神經(jīng)細胞受損，可引起神經(jīng)發(fā)育受限或后遺癥，病情重，病死率高，嚴(yán)重時可引起死亡。近年來新生兒HIBD的臨床搶救成功率明顯提高，患兒的病死率較以往明顯下降，但忽視了早期干預(yù)措施在改善HIBD患兒的智力、體格、神經(jīng)行為和運動發(fā)育的作用，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，提高患兒的預(yù)后的重要性，使中、重度腦損傷患兒存活者多留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預(yù)后較差[9-11]。

0～3歲是大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，神經(jīng)心理發(fā)育最快，變更性和代償性極強，兒童的年齡越小其大腦發(fā)育發(fā)展越快，此時期是兒童邏輯能力、口語發(fā)育的黃金期，也是兒童體格、行為、性格、運動、智力及運動等發(fā)展的關(guān)鍵期[12-14]；無論是細胞凋亡的觀點或者是嬰兒大腦發(fā)育的觀點均表明，0～3歲兒童大腦對周圍環(huán)境的適應(yīng)能力及重組神經(jīng)生理活動的能力很強，此時大腦的可塑性和代償性最強，在此時對兒童進行有效的良性干預(yù)措施刺激，可加快恢復(fù)受傷大腦的功能，能發(fā)揮其最大的潛能，降低大腦神經(jīng)細胞的凋亡，能夠促進腦功能的結(jié)構(gòu)重組及功能代償適應(yīng)，促進大腦的修復(fù)和發(fā)育[1，15-16]。

早期康復(fù)干預(yù)正是基于以上理論，將觸覺、聽覺、視覺刺激及前庭功能等多種訓(xùn)練措施用于兒童的早期康復(fù)干預(yù)治療中，在患兒病情穩(wěn)定后就予以及時有效的干預(yù)。本研究通過對患兒視覺、聽覺、觸覺的刺激，經(jīng)外周的神經(jīng)末梢將大腦中樞輸入正向的有效感知信息，激活患兒大腦神經(jīng)細胞對外界刺激的積極有效反應(yīng)，發(fā)揮大腦的可塑性和代償性特點，促進腦細胞的增殖重組和神經(jīng)細胞軸突網(wǎng)絡(luò)化發(fā)育，建立新的神經(jīng)信息傳遞通路，能增加神經(jīng)元突觸，增加神經(jīng)元之間的鏈接，改善神經(jīng)細胞功能，可促進患兒受損大腦康復(fù)，有利于大腦的充分發(fā)育，在腦神經(jīng)恢復(fù)、運動和智力發(fā)育等方面具有積極作用，可減輕腦損傷所致神經(jīng)、運動和智力發(fā)育障礙，促進患兒神經(jīng)、智力和運動功能的發(fā)育，有利于提高患兒智力及運動能力，挖掘其內(nèi)在生理潛能，減少神經(jīng)傷殘率[17，18]。景玉珍等[19]研究示高危兒腦損傷予以早期干預(yù)的效果確切，能有利于大腦的充分發(fā)育，促進患兒的神經(jīng)行為康復(fù)，預(yù)防或減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥發(fā)生。

本研究示干預(yù)12、24個月，干預(yù)組患兒精細運動、適應(yīng)、語言、社交和大運動等智能發(fā)育商各能區(qū)評分均明顯高于對照組。提示早期康復(fù)干預(yù)用于HIBD患兒的效果肯定，能顯著改善智力發(fā)育水平。同時研究示干預(yù)組在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率方面低于對照組。表明HIBD患兒予以早期康復(fù)干預(yù)的遠期效果亦較肯定，能減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，從而改善預(yù)后。早期康復(fù)干預(yù)可促進HIBD患兒智力發(fā)育康復(fù)，應(yīng)向患兒家長做好早期干預(yù)知識的宣傳和康復(fù)方法的指導(dǎo)，定期監(jiān)測、針對性地HIBD患兒進行早期康復(fù)干預(yù)，促進神經(jīng)行為康復(fù)，預(yù)防或減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生，改善患兒的預(yù)后[20，21]。如若等到患兒出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥時才予以干預(yù)處理，則患兒就失去早期康復(fù)的機會，患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率明顯增加，預(yù)后變差，所以，HIBD患兒一旦確診，干預(yù)治療越早療效越好[21-26]。

總之，早期康復(fù)干預(yù)用于HIBD患兒的效果肯定，能顯著改善智力發(fā)育水平，并能減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，從而改善預(yù)后。

[參考文獻]

[1] Gulczynska E，Kesiak M，Kryszczynska J，et al. The first application of therapeutic hypothermia In Poland-selective head cooling（Cool-Cap）with whole-body moderate hypothermia in a newborn with features of hypoxic ischemic encephalopathy[J]. Ginekol Pol，2012，83（5）：384-387.

[2] Gluckman PD，Wyatt JS，Azzopardi D，et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy：multicentre randomised trial[J]. Lancet，2005，365（9460）：663-670.

[3] Alvarez-Diaz A，Hilario E，de Cerio FG，et al. Hypoxic-ischemic injury in the immature brain-key vascular and cellular players[J]. Neonatology，2007，92（4）：227-235.

[4] 熊文明，時正義，陳紅云，等. 新生兒缺氧缺血性腦損傷的CT及臨床診斷分度研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2013， 29（14）：2297-2299.

[5] 王桂芝，陳燕惠，曾仁和，等. 新生兒缺氧缺血性腦病早期干預(yù)效果評估[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（8）：747-750.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組. 新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華當(dāng)代兒科雜志，2005，7（2）：97-98.

[7] 劉敬，楊于嘉，封志純. “早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識”解讀[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2012，14（7）：885-887.

[8] 花少棟. 新生兒缺氧缺血性腦病研究進展[J]. 國際兒科學(xué)雜志，2011，38（2）：99-101.

[9] 邵肖梅. 新生兒缺氧缺血性腦病的診治進展及相應(yīng)問題[J]. 臨床兒科雜志，2007，25（3）：179 -182.

[10] 吳玉芹，黃體龍. 新生兒缺氧缺血性腦病的治療現(xiàn)狀與進展[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16（3）：137-138.

[11] Selway LD. State of the science：hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10（2）：60-66.

[12] Titomanlio L，Kavelaars A，Dalous J，et al. Stem cell therapy for neonatal brain injury：perspectives and challenges[J].Ann Neurol，2011，70（5）：698-712.

[13] Giguère S，Slade JK，Sanchez LC.Retrospective comparison of caffeine and doxapram for the treatment of hypercapnia in foals with hypoxic-ischemic encephalopathy[J]. J Vet Intern Med，2008，22（2）：401-405.

[14] Mazur M，Miller RH，Robinson S. Postnatal erythropoietin treatment mitigates neural cell loss after systemic prenatal hypoxic-is-chemic injury[J]. Neurosurg Pediatr，2010，6（3）：206-221.

[15] 柴妍楠. 新生兒缺氧缺血性腦損傷神經(jīng)功能障礙及神經(jīng)再生新認識[J]. 中國兒童保健雜志，2015，23（1）：46-48.

[16] Nagel S， Papadakis M， Hoyte L， et al. Therapeutic hypothermia in experimental models of focal and global cerebral ischemia and intracerebral hemorrhage[J]. Expert Rev Neurother， 2008，8（8 ）：1255-1268.

[17] 況曉燕. 早期干預(yù)治療對新生兒缺氧缺血性腦病智能發(fā)育的影響研究[J]. 中國婦幼保健，2010，25（27）：3903-3904.

[18] 李延輝，王風(fēng)云，楊霞峰，等. 早期康復(fù)干預(yù)對新生兒重癥監(jiān)護病房高危早產(chǎn)兒腦損傷的療效[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（10）：970-972.

[19] 景玉珍，周青蕊. 引導(dǎo)式教育對高危兒腦損傷早期干預(yù)的療效[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2012，18（6）：527-528.

[20] Clark DL，Penner M，Orellana-jordan IM，et al.Comparison of 12，24 and 48 hours of systemic hypothermia on outcome after permanent focal ischemia in rat[J]. Exp Neurol，2008，4（24）：31-34.

[21] Effgen SK，Chan L. Occurrence of gross motor behaviors and attainment of motor objectives in children with cerebral palsy participating in conductive education[J]. Physiother Theory Pract，2010，26（1）：22-39.

[22] 王海鳳，楊雪琦，曹立新，等. 早期神經(jīng)行為護理干預(yù)對缺氧缺血性腦病患兒生長發(fā)育與智能發(fā)育的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（11）：107-109，136.

[23] 艾素梅，劉亞萌. 早期綜合干預(yù)對新生兒缺氧缺血性腦病的療效[J]. 中國婦幼保健，2013，28（20）：3292-3293.

[24] 李墨，何靜雅. 早期綜合康復(fù)治療對缺氧缺血性腦病新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（12）：70-72.

[25] Baroncelli L，Braschi C，Maffei L. Visual depth perception in normal and deprived rats：effects of environmental enrichment[J]. Neuroscience，2013，236（6）：313-319.

[26] Holt RL，Mikati MA. Care for child development：basic science rationale and effects of interventions[J]. Pediatr Neurol，2011，44（4）： 239-253.

（收稿日期：2018-06-07）