兩種麻醉方式對(duì)腔鏡子宮全切圍手術(shù)期應(yīng)激的影響

曾建強(qiáng)，溫小平，鐘昭迎，曹曉慧，彭冬蘭

（贛州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

應(yīng)激反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)于外界刺激和內(nèi)部損害的反應(yīng)，是一種全身性的反應(yīng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)在內(nèi)的體內(nèi)各部分都參與了應(yīng)激反應(yīng)[1]。在不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)激刺激下，或應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，會(huì)對(duì)身體造成種種不良影響。

手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷和手術(shù)后的疼痛對(duì)患者來(lái)說(shuō)，屬于生理和心理兩方面的刺激，可使患者發(fā)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。在圍手術(shù)期，適度應(yīng)激可以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)麻醉、手術(shù)損傷的耐受性和抵抗力，但過(guò)度應(yīng)激則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一系列不良影響，比如增加心肌負(fù)荷、增加機(jī)體耗氧、誘發(fā)高凝狀態(tài)、免疫抑制、情緒失控等，并導(dǎo)致圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加并對(duì)手術(shù)后的自然恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]?？梢哉f(shuō)，圍手術(shù)期的應(yīng)激水平直接影響了患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，如何降低這種應(yīng)激水平成為廣大外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的重要研究問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于婦科子宮切除手術(shù)中，但腹腔鏡手術(shù)也有其缺陷。這種術(shù)式由于特殊的體位要求和術(shù)中人為造成氣腹，容易使患者產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，硬膜外阻滯的應(yīng)用可以通過(guò)減少突觸前遞質(zhì)的釋放和造成突觸后膜超極化而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，使得源于軀體或傳入中樞的抑制反射被阻斷，明顯降低針對(duì)傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)水平，而全身麻醉雖然可以有效抑制患者大腦皮質(zhì)投射區(qū)的興奮性與活動(dòng)水平，但無(wú)法有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷從外周傳感器傳入并誘發(fā)腎上腺激素的分泌過(guò)程，對(duì)于降低手術(shù)創(chuàng)傷刺激性應(yīng)激反應(yīng)水平缺乏明顯的效果[5]。為探究在全身麻醉過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用硬膜外阻滯是否可以確實(shí)降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平，進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年4月～2018年2月接受以腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者通過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全子宮切除術(shù)的手術(shù)指證；年齡在18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者1年內(nèi)使用免疫抑制劑進(jìn)行免疫抑制治療；②患者患有自身免疫病、相關(guān)內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、惡性腫瘤晚期；③患有心律失常、高血壓病、糖尿病等慢性疾病；④手術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常；⑤圍手術(shù)期輸血史；⑥精神病史或認(rèn)知功能障礙。篩選后研究對(duì)象共計(jì)72例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組36例。對(duì)照組和觀察組的平均年齡分別為（44.68±7.62）歲和（46.01±6.91）歲、平均體質(zhì)量分別為（63.28±9.82）kg和（64.02±8.66）kg、術(shù)前平均動(dòng)脈血壓分別為（109.4±9.22）mmHg和（107.9±8.42）mmHg、術(shù)前平均血糖分別為（4.36±0.52）mmol/L和（4.41±0.28）mmol/L、術(shù)前平均心率分別為（81.9±12.0）次/min和（82.5±13.4）次/min、平均手術(shù)時(shí)間分別為（156.29±29.4）min和（154.96±27.8）min、平均麻醉時(shí)間分別為（171.33±25.8）min和（172.97±28.1）min等臨床資料，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者麻醉前均開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，芬太尼（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030113）3 μg/kg、依托米酯注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司（國(guó)產(chǎn)），國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379]20 mg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729）2 mg誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，術(shù)中丙泊酚（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）20～30 ml/min、0.2%間斷推注芬太尼和七氟烷（丸石制藥株式會(huì)社，生產(chǎn)批號(hào)：2326）吸入維持，視情況術(shù)中肌松藥維持。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：間歇正壓通氣、通氣次數(shù)12/min、潮氣量600 ml。此外，觀察組在全麻前L3-4間行硬膜外穿刺置管，并使用6 ml1%利多卡因試驗(yàn)量，麻醉平面控制在T2-T4，術(shù)中1%利多卡因（江蘇濟(jì)川制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：080531）6～10 ml/h持續(xù)硬膜外阻滯。手術(shù)體位均采用截石位，頭低腳高，氣腹壓力控制在1.5～2.0 kpa。

1.3 觀察指標(biāo) 在麻醉開(kāi)始前（T1）、氣腹建立后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、術(shù)后24 h（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄兩組患者的心率、平均動(dòng)脈血壓、血糖、CRP水平、氣道壓、血漿去甲腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比對(duì)照組，T1時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的氣道平均壓、心率、血糖、血漿CRP水平、血漿去甲腎上腺素水平改善差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2時(shí)，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的氣道平均壓、心率、血糖改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3時(shí)，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的血糖和血漿去甲腎上腺素水平改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T4時(shí)，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的血糖、血漿CRP水平改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，在對(duì)患者實(shí)施腹腔鏡下子宮全切術(shù)的過(guò)程中，人工二氧化碳?xì)飧沟慕⒑褪中g(shù)本身帶來(lái)的傷害性刺激會(huì)誘發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，包括心血管系統(tǒng)反應(yīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)等。應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生靠?jī)奢S的調(diào)節(jié)：一是下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸，二是藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺皮質(zhì)軸。在機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，由于上述兩軸的活躍，一些機(jī)體特定反應(yīng)和特定代謝產(chǎn)物的分泌都與機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)有所不同，我們可以據(jù)此判定應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和水平。

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是一種典型的急性時(shí)相蛋白，其在血漿中的濃度可以反應(yīng)機(jī)體的炎癥水平、損傷程度和應(yīng)激水平，當(dāng)C-反應(yīng)蛋白急劇升高時(shí)，表示機(jī)體發(fā)生了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或本身處于高水平的應(yīng)激狀態(tài)中[6]。血漿中的兒茶酚胺水平則反應(yīng)了機(jī)體交感神經(jīng)的活性，它的急劇上升往往表示交感系統(tǒng)的高度興奮，在此研究中也可用它的水平來(lái)代表機(jī)體的應(yīng)激程度。而血壓、心率等指標(biāo)可以衡量應(yīng)激狀態(tài)下心血管反應(yīng)的程度，快速波動(dòng)的心率或血壓水平表示激烈的心血管反射。氣道壓的升高，可能與多種因素有關(guān)，當(dāng)排除外界因素后，其升高往往代表著氣道平滑肌痙攣。胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素都是人體內(nèi)最重要的升血糖激素，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，上述兩種激素在兩軸的調(diào)控下分泌增加，強(qiáng)化了糖異生作用、抑制了糖酵解作用，并弱化了機(jī)體對(duì)于胰島素的反應(yīng)性，最終使得血糖水平升高[7]。圍手術(shù)期前后血糖水平的上升也可在一定程度上反應(yīng)機(jī)體的應(yīng)激水平。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較

本次研究?jī)山M患者中，術(shù)中心率和血壓都明顯上升，而對(duì)照組的心率波動(dòng)要更加明顯，表示對(duì)照組的應(yīng)激性心血管反應(yīng)更為明顯。觀察組術(shù)中氣道壓水平波動(dòng)不明顯，而對(duì)照組則在術(shù)中，尤其是氣腹建立時(shí)略有上升，表示對(duì)照組呼吸系統(tǒng)反應(yīng)更強(qiáng)烈。比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，可以發(fā)現(xiàn)兩組患者的血糖水平都會(huì)在手術(shù)開(kāi)始后逐漸上升，術(shù)后則有所下降。值得注意的是，對(duì)照組血糖水平上升趨勢(shì)更明顯，雖然在術(shù)后有所下降，但未能恢復(fù)到術(shù)前水平，而且對(duì)比觀察組，對(duì)照組患者的血糖水平始終是更高的。而就血漿去甲腎上腺素的變化水平來(lái)看，對(duì)照組顯然具有更明顯的上升趨勢(shì)，分析圖表可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束前的血漿去甲腎上腺素水平幾乎兩倍于觀察組，表明前者的交感系統(tǒng)興奮性大大高于后者；血漿CRP水平的變化也有此規(guī)律，雖然對(duì)照組與觀察組患者術(shù)后的血漿CRP都明顯升高，但對(duì)照組患者的血漿CRP水平顯著高于觀察組。由此，可以認(rèn)為觀察組患者圍手術(shù)期前后的應(yīng)激水平要顯著低于對(duì)照組患者。

綜上所述，我們認(rèn)為，相比于傳統(tǒng)的全麻，全麻復(fù)合硬膜外阻滯的應(yīng)用有效地減輕了手術(shù)患者的應(yīng)激性反應(yīng)和術(shù)后炎癥反應(yīng)。此外，接受這種麻醉方式的患者術(shù)后清醒更快更優(yōu)，可以在腹腔鏡手術(shù)中大力推廣其應(yīng)用。